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Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Wahl des Medikaments bei ADHS oder ADHS mit Komorbidität
Kombinationsmedikation bei ADHS
Bei 30 bis 50 % der Erwachsenen mit ADHS ist die Verwendung von Stimulanzien alleine nicht ausreichend.
Entgegen noch häufig verbreiteter Annahmen gibt es vielfache Möglichkeiten, Medikamente bei ADHS zu kombinieren (Augmentation). Die Kombination mehrerer Wirkstoffe identischer oder verschiedenen pharmakologischen Klassen (Polypharmazie) ist eine zunehmend verbreitete Strategie bei der ADHS-Behandlung, die insbesondere bei Komorbiditäten und bei gegenüber Monotherapien behandlungsresistenten Fällen in verschiedenen Behandlungsrichtlinien Aufnahme gefunden hat.
Eine Krankenregisteranalyse fand, dass eine Kombination verschiedener ADHS-Medikamentenwirkstoffklassen in 10,3 % (bei krankenversicherten Betroffenen) bis 24,3 % (bei Medicaid-“versicherten” Betroffenen) angewendet wurde.
Bei einer Kombinationsmedikation waren folgende Medikamentenklassen am häufigsten beteiligt:
unretardierte…
Eine Studie fand, dass CRH1-Antagonisten dosisabhängig in der Lage sind, bei durch intensives Handling gestressten Ratten das Arbeitsgedächtnis zu verbessern. Die Verbesserung entsprach dem Maß der Verbesserung durch ADHS-Medikamente. Dies betraf den nichtselektiven CRH-Antagonisten D-Phe-CRF ebenso wie den selektiven CRH1-Antagonisten NBI 35965.
Neurologische Aspekte / Neurophysiologische Korrelate von ADHS-Symptomen / Aufmerksamkeitsprobleme bei ADHS - Neurophysiologische Korrelate
Das dopaminerge und das noradrenerge Aufmerksamkeitszentrum
1. Das hintere (posteriore) Aufmerksamkeitszentrum
Nach Rostain.
noradrenerg gesteuert
Aufgaben:
Erkennung neuer Stimuli
Nutzung von Warnhinweisen zur Steigerung von Aufmerksamkeit und Aufgabenerfüllung
Vigilanz = Wachheit = andauernder Aufmerksamkeit bei eintöniger Reizfrequenz
Orientierungsreaktionen
Bestandteile
rechter (dorsaler) Parietallappen
Colliculi superiores
Pulvinar (hinterer Teil des Thalamus)
Aktivierung erfolgt noradrenerg durch
Nucleus coeruleus
Dopaminerge Medikamente adressieren allein die Funktionen des vorderen Aufmerksamkeitszentrums, noradrenerge Medikamente beeinflussen die durch das hintere Aufmerksamkeitszentrum im parietalen Kortex gesteuerten Funktionen.
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS
Medizinisches Cannabis bei ADHS
Seit April 2024 unterliegt medizinisches Cannabis wie Sativex (das Nabiximols enthält, was aus Hanf gewonnen wird) in Deutschland nicht mehr dem Betäubungsmittelgesetz. Vollsynthetische Cannabinoide wie Nabilon unterliegen weiter dem BtmG.
Es gibt erste Studien über eine therapeutische Wirkung cannabinoiderger Medikamente im Sinne einer spezifischen positiven Wirkung auf ADHS-Symptome.
Tests und Umfragen
ADHS-Medikamentenwirkungs-Selbsttest V5
Diese Umfrage zielt darauf ab, die optimale Einstellung von ADHS-Medikamenten zu ermitteln.
Während der Symptomtest nach dem Zustand ohne Medikamente fragt, bildet der ADHS Medikamentenwirkungstest mit denselben Fragen den Zustand während der Medikamentenwirkung ab.
Die Differenz beider Tests zeigt, wie gut die aktuelle Medikation auf die Symptome wirkt.
ADxS.org – ADHS-Medikamentenwirkungstest V5
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht
Vitamine, Mineralstoffe, Nahrungsergänzungsmittel bei ADHS
3. Eigeninteresse von Studien erkennen
Wie bei allen Studien zu Medikamenten sollte sorgfältig abgewogen werden, ob die Autoren einer Studie besondere Vorteile an der Propagierung der bestimmten Medikamente haben.
Passend hierzu gibt es immer wieder Studien, die durch massive Vitamin- oder Mikronährstoffgaben in Doppelblindstudien positive Ergebnisse zeigen.
Beispielsweise lag die Effektstärke einer Studie mit 0,46 bis 0,67 vergleichsweise (um nicht zu sagen: verdächtig*) hoch – und doch immer noch deutlich unter derjenigen, die mit geeigneten Medikamenten erreicht werden kann (MPH 1, AMP 1,1). Gleichwohl wäre es erfreulich, diese Wirkung zusätzlich generieren zu können.
Die in der zitierten Studie gegebenen Dosen liegen jedoch teilweise…
Neurologische Aspekte / Neurotransmitter bei ADHS
Histamin
Histamin ist ein biogenes Amin und fungiert als Neurotransmitter und Hormon. Es könnte eine relevante Bedeutung bei ADHS haben.
Histamin reguliert die Dopaminausschüttung. Fast alle ADHS-Medikamente erhöhen Histamin. Bei ADHS scheint Histamin häufig erhöht zu sein.
H3-Antagonisten, die im Ergebnis Histamin erhöhen, wirken vorteilhaft auf verschiedene ADHS-Symptome sowie auf soziale Symptome bei ASS. ADHS und ASS treten sehr häufig komorbid auf. Zudem könnte Histamin bei den bei ADHS häufigen Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus eine Rolle spielen.
Ein intaktes Histaminsystem ist für die antidepressive Wirkung von SSRI erforderlich.
Histamin ist in höheren Dosen giftig. Verdorbener Fisch löst…
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Eindosierung von Medikamenten bei ADHS / Wirkstärke und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
CYP2D6 Metabolisierungsenzym
CYP2D6 beeinflusst den Medikamentenabbau und die Dopaminsynthese.
CYP2D6 metabolisiert rund 25 % aller Medikamentenwirkstoffe, darunter die zur Behandlung von ADHS relevanten Medikamente
Elvanse (AMP)
Atomoxetin
Nortryptilin
Imipramin
Desipramin (heute bedeutungslos, starker Inhibitor)
Daneben ist CYP2D6 auch an einem der Dopaminsynthesepfade beim Menschen beteiligt, indem es Tyramin zu Dopamin umwandelt. Bei der Ratte erfolgt dies dagegen durch CYP2D2, CYP2D4 und CYP2D18
Dieser alternative Synthesepfad scheint unter normalen physiologischen Bedingungen bei Ratten quantitativ bescheiden zu sein, könnte aber im menschlichen Gehirn effizienter sein und insbesondere bei Beeinträchtigungen des Hauptsynthesepfades an Bedeutung gewinnen (z. B. bei Tyrosinhydroxylasemangel oder aromatischer Aminosäure-Decarboxylase-Mangel). Weiter könnte…
Behandlung: Leitfaden und Effektstärke
Effektstärke verschiedener ADHS-Behandlungsformen
2. Wirksamkeitslatenz der Behandlungsformen
Mit Wirksamkeitslatenz meinen wir, wie lange es dauert, bis eine Behandlung eine Wirkung erbringt.
Medikamente
Stimulanzien: sofort wirkend, bei optimaler Einstellung sofort voll wirksam
Noradrenalinwiederaufnahmehemmer: 2-3 Wochen Anflutungsphase
Atomoxetin: mehrere Wochen bis 6 Monate Anflutungsphase
Therapie
Verhaltenstherapie: mehrere Monate für erste Schritte, 3 Jahre für adäquate Behandlungswirkung
Neurofeedback: mehrere Monate für erste Schritte, 6 bis 15 Monate für adäquate Behandlungswirkung
Behandlung: Leitfaden und Effektstärke
Effektstärke verschiedener ADHS-Behandlungsformen
3. Wirksamkeitsgegenstand der Behandlungsformen
Mit Wirksamkeitsgegenstand meinen wir, welche Symptome die einzelnen Behandlungsformen verändern.
3.1. Medikamente
Stimulanzien:
Aufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität (MPH mehr als Amphetaminmedikamente)
innerer Druck
emotionale Dysregulation
Stimmungsschwankungen / Affektstabilität
Aggression/Ängstlichkeit
Dysphorie (vorwiegend Amphetaminmedikamente, MPH dagegen weniger)
Nichtstimulanzien:
Impulsivität
z.B. geringe Dosen an SSRI
emotionale Regulation
Aufmerksamkeit
Noradrenalinwiederaufnahmehemmer:
Impulsivität
Depression
Stimmungsschwankungen / Affektstabilität
Hyperaktivität
3.2. Psychotherapie
Verhaltenstherapie:
kognitive VT:
Selbstwert, Sozialverhalten, Stressreduktion
In gewissem Maße auch Veränderung der Stressverarbeitung samt hormoneller und immunologischer körperlicher Veränderung
achtsamkeitsbasierte VT:
Aufmerksamkeit, Empathie, Stressreduktion
Achtsamkeitstraining:
Veränderung der Stresswahrnehmung; Veränderung der Stressverarbeitung im ZNS, Impulsivität
Eine verbesserte Wahrnehmung angenehmer Aspekte bewirkt unmittelbare Veränderungen am dopaminergen Fokussierungs…
Nichtmedikamentöse Behandlung / Nichtmedikamentöse Behandlung von ADHS - Übersicht
Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)
TCM kombiniert in der Regel verschiedene Behandlungsmethoden, ebenso wie die westliche “multimodale” Therapie. Darunter sind Kräuterbehandlungen, von denen anzunehmen ist, dass sie ebenso in das Neurotransmittergefüge eingreifen wie herkömmliche Medikamente. Das Risiko besteht in der geringeren Kenntnis der Wirkwege, der Nebenwirkungen und der Kreuzwirkungen mit herkömmlicher Medikation.
Eine Metaanalyse fand eine erstaunlich gute Wirkung von TCM in Bezug auf ADHS (gleich gut oder besser als MPH), bei zugleich allerdings schlechter bis sehr schlechter Qualität der einzelnen Untersuchungen, einschließlich einer Gefahr eines erheblichen Bias, weshalb TCM bislang nicht als Behandlung für ADHS empfohlen werden kann.
Neurologische Aspekte / Neurophysiologische Korrelate von ADHS-Symptomen
Emotionale Dysregulation - Neurophysiologische Korrelate
E. Exkurs: Behandlung Emotionaler Dysregulation
E.1. Medikation Emotionaler Dysregulation
Emotionale Dysregulation profitiert nach unserem Eindruck von einer medikamentösen Behandlung etwas weniger deutlich als andere Symptome von ADHS. Hier ist eine besonders sensible Medikamenteneinstellung erforderlich.
Nach unserer Erfahrung sind bei emotionaler Dysregulation Medikamente wie Atomoxetin oder Guanfacin besonders hilfreich.
Stimulanzien (z.B. Methylphenidat) verbessern erfahrungsgemäß nicht nur Aufmerksamkeit und verringern Hyperaktivität und Impulsivität, sondern verbessern auch die emotionale Selbstregulierung, was zumindest teilweise Folge der verringerten Impulsivität sein kann.
Eine andere Studie fand dagegen, dass Verhaltens- und Funktionsdefizite der Emotionsinduktion und -regulation bei ADHS durch Stimulanzien nicht normalisiert wurden.
Barkley erläuterte in einem Vortrag, dass Stimulanzien…
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS
Buspiron bei ADHS
3. Kontraindikationen / Kreuzwirkungen
Buspiron wird über CYP3A4 abgebaut.
Buspiron sollte nicht kombiniert werden mit (unter anderem):
Serotoninwiederaufnahmehemmern
Serotoninagonisten
Risiko: Serotoninüberdosierung
MAO-A-Hemmern
Risiko: Bluthochdruck
Medikamente, die über Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) metabolisiert (= abgebaut) werden
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS / Stimulanzien (MPH, AMP) bei ADHS
Amphetaminmedikamente (AMP) bei ADHS
4. Wirkung auf ADHS-Symptome
…von D-Amphetaminmedikamenten zu MPH mindestens ebenbürtig, nach unserer Erfahrung bei Erwachsenen sogar signifikant besser.
Zum Vergleich der Wirksamkeit einzelner Medikamente und Behandlungsformen siehe ⇒ Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von ADHS .
Amphetaminmedikamente sind nach dem aktuellen europäischen Konsensus das ADHS-Mittel erster Wahl bei Erwachsenen (vor Methylphenidat), und bei Kindern das Mittel zweiter Wahl (nach Methylphenidat).
Amphetamin-Medikamente sollten außerdem stets dann versucht werden, wenn MPH nicht wirkt (Nonresponder).
4.1. ADHS-I (ohne Hyperaktivität)
MPH wirkt bei den meisten ADHS-Betroffenen stärker aktivierend und antriebssteigernd als AMP-Medikamente. Entgegenstehende Berichte decken sich nicht mit unserer Erfahrung.
Darstellungen in der Fachliteratur…
Diagnostik / Komorbidität bei ADHS
Somatische Komorbiditäten bei ADHS
8. Erkrankungen der oberen Luftwege
8.1. Erkrankungen der oberen Luftwege bei Kindern - 40 % (ggüber 33,4 %)
bei ADHS-betroffenen Kindern: 40,1 %
bei Nichtbetroffenen: 33,4 %
= das 1,3-fache Risiko
3,6 % der Betroffenen von chronischer Rhinosinusitis, die eine endoskopische Nasennebenhöhlenoperation erhalten hatten, nahmen ADHS-Medikamente, gegenüber 2 % der Nichtbetroffenen. Auch die Antidepressiva-Einnahme war mit 22,1 % gegenüber 11,3 % in etwa verdoppelt.
8.2. Erkrankungen der oberen Luftwege bei Erwachsenen - 33,7 % (ggüber 15,2 %)
bei erwachsenen ADHS-Betroffenen: 33,7 %
bei Nichtbetroffenen: 15,2 %
= das 2-fache Risiko
Eine Studie fand, dass ADHS-Genvarianten das Risiko für chronische…