Emotionale Dysregulation - Neurophysiologische Korrelate

Emotionale Dysregulation bei ADHS (und Autismus) wurde in einer Studie mit spezifischen dopaminergen Genvarianten in Verbindung gebracht.¹ Neurophysiologische Korrelate konnten bislang nicht gefunden werden.²

• 1. Neurophysiologische Elemente der Regulation von Emotion und Stimmung
• 2. Emotionale Dysregulation bei ADHS: Sympathikus und Parasympathikus
• 3. Verminderte Fähigkeit zur Emotionsinduktion und -regulation
• 4. Arbeitsgedächtnis und emotionale Dysregulation
• 5. Korrelation von emotionaler Dysregulation mit Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit
• 6. Korrelation von emotionaler Dysregulation mit fraktioneller Anisotropie der weißen Substanz des Gehirns
• 7. Empathie
• 8. Emotionale Reaktionen als ADHS-Frühindikator bei Säuglingen
• E. Exkurs: Behandlung Emotionaler Dysregulation
  • E.1. Medikation Emotionaler Dysregulation
  • E.2. Psychotherapeutische Behandlung von Emotionaler Dysregulation

1. Neurophysiologische Elemente der Regulation von Emotion und Stimmung¶

Emotionen werden im PFC vornehmlich im Brodman Areal 9 (BA9, u.a. dlPFC) verarbeitet.³ Motorik wird durch BA 8, Gedächtnis durch BA 10 und emotionsbezogene Sensorik durch BA 11 gesteuert.

Emotion und Stimmung wird durch limbisch-cortical-striatal-pallidal-thalamische Schaltungen gesteuert, bestehend aus Verbindungen zwischen⁴⁵

• PFC
  • orbitalmedial
    • Entscheidungsfindung
    • emotionales Verhalten
    • belohnungsorientiertes Verhalten
    • Hemmung des impulsiven Verhaltens
      • verringerte dopaminerge Anregung des omPFC vermindert dessen Fähigkeit zur Hemmung des impulsiven Verhaltens⁶
  • orbital
    • nahrungsbezogene Informationen
    • Erwartung von Belohnungen
    • Verknüpfung von Reizen mit einer Belohnung, insbesondere mit dem Belohnungswert des Stimulus
  • medial
    • Entscheidungsfindung, emotionales und belohnungsorientiertes Verhalten
    • projiziert auf Kontrollzentren der inneren Organe in Hypothalamus und periaquäduktalem Grau
    • Modulation der Aktivität der inneren Organe als Reaktion auf affektive Reize
      • Atemfrequenz
      • Herzfrequenz
      • Blutdruck
      • Verdauung
    • erhöhte Aktivität des mPFC korreliert mit erhöhter Hautleitfähigkeit, was wiederum mit erhöhter Aktivität des Sympathikus korreliert, was mit erhöhter emotionaler Erregung einhergeht
  • dorsolateral
    • Auswahl, worauf die Aufmerksamkeit sich richten soll
• Striatum
  • dorsal
    • Nucleus caudatus
      • dessen Größe korreliert negativ mit Anhedonie
  • ventromedial
    • Nucleus accumbens
    • Bulbus olfactorius
    • Globus Pallidum
      • dessen Größe korreliert negativ mit Anhedonie
    • ventrales Pallidum
      • dessen Größe korreliert negativ mit Anhedonie
• Hippocampus⁷
  • ventral
    • Subikulum
  • Furcht in Kontext stellen
  • Angstreaktion auf der Grundlage früherer Erfahrungen und Erinnerungen erhöhen oder verringern
  • es wird eine Verbindung angenommen zwischen stressbedingt beeinträchtigtem Hippocampus und emotionaler Dysregulation, insbesondere Angst⁷
• Thalamus
  ⇒ Thalamus
  • mediodorsal
  • midline
• Amygdala
  ⇒ Die Amygdala – der Stressdirigent
  • entscheidend für
    • emotionales Lernen
    • Angstkonditionierung
  • vermittelt emotionale Reaktionen auf Stress

Dieses Netzwerk nutzt wechselseitige Verbindungen mit

• corticalen Regionen, die höhere kognitive Funktionen kontrollieren
• Regionen, die autonome Funktionen steuern, u.a.
  • periaquäduktales Grau
  • Hypothalamus

zum Abgleich zwischen höheren kognitive Funktionen mit Informationen aus den Körperorganen und den äußeren Umweltbedingungen, um Stimmung und emotionale Zustände zu beeinflussen.⁸

Verbindungen zwischen oPFC / mPFC und dem dlPFC vermitteln bei Stimmungsstörungen neurophysiologische Korrelationen zwischen⁹¹⁰¹¹

• Stimmungsdysregulation
• Arbeitsgedächtnisproblemen
• Beeinträchtigung der kognitiven Flexibilität

Verletzungen des rechten orbitofrontalen PFC verursachten enthemmte emotionale Reaktionen und unangemessenes soziales Verhalten, einschließlich einer abgestumpften Reaktion auf Bestrafung, sowie (möglicherweise nur bei frühem Auftreten im Leben) soziale und moralische Bewertungsprobleme.¹²

Die Beeinträchtigung bei der Verarbeitung negativer emotionaler Stimuli wurde mit einer erhöhte Aktivität in der linken anterioren Insula bis hin zum inferioren frontalen Gyrus in Verbindung gebracht.¹³

Eine Studie fand Hinweise, dass emotionale Dysregulation das Symptom sei, das zwischen ADHS und Spielsucht verbinde.¹⁴

2. Emotionale Dysregulation bei ADHS: Sympathikus und Parasympathikus¶

Mehrere Untersuchungen fanden Abweichungen bei ADHS-Betroffenen in der Reaktion des Sympathikus wie des Parasympathikus, die mit der emotionalen Dysregulation der Betroffenen korrelierten.

Danach zeigen gesunde Kinder in Abhängigkeit von der Emotionsvalenz (stärkere Aktivierung für negative Emotionen, geringere Aktivierung für positive Emotionen) und der Aufgabennachfrage (stärkere Aktivierung zur Unterdrückung als zur Induktion) systematische Variationen der parasympathischen Aktivität (RSA). Im Gegensatz dazu zeigten Kinder mit ADHS ein stabiles Muster einer erhöhten parasympathischen Aktivität (RSA) unter allen Aufgabenbedingungen im Vergleich zum Ausgangswert.¹⁵

Eine umfassendere Replikationsstudie bestätigte dies und fand, dass bei ADHS Aufgaben zur emotional negativen und positiven Stimulierung mit einer signifikant erhöhten parasympathischen und sympathischen Reaktivität korrelierten.¹⁶

Die vagal vermittelte hochfrequente Herzfrequenzvariabilität korreliert bei ADHS mit Defiziten bei der emotionalen Selbstregulierung über die gesamte Lebensspanne.¹⁷

3. Verminderte Fähigkeit zur Emotionsinduktion und -regulation¶

In einer bildgebenden Studie fanden sich im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen¹⁸

• abweichende Aktivierungs- und Deaktivierungsmuster während der Emotionsregulation
• ein geringeres Volumen der grauen Substanz in limbischen und paralimbischen Bereichen
• ein größeres Volumen der grauen Substanz in visuellen und zerebellären Bereichen

Die Verhaltens- und Funktionsdefizite der Emotionsinduktion und -regulation bei ADHS wurden durch Stimulanzien nicht normalisiert.¹⁸

4. Arbeitsgedächtnis und emotionale Dysregulation¶

Defizite des Arbeitsgedächtnisses können zu emotionaler Dysregulation beitragen.¹⁹ Das Arbeitsgedächtnis ist mit der Emotionsregulation verbunden.
Eine Studie an Kindern mit ADHS von 6 bis 16 Jahren untersuchte das Zusammenspiel zwischen den identifizierten Arbeitsgedächtnis-/Emotionsregulationsmustern, demografischen Merkmalen und der Rolle komorbider Diagnosen. Es fanden sich zwei unterschiedliche, unveränderliche, nicht eingeschränkte Klassen von Arbeitsgedächtnis-/Emotionsregulation:²⁰

• Klasse 1 (62 %):
  • Arbeitsgedächtnis beeinträchtigt
    • signifikant niedrigere Werte im Digit-Span-Test
  • Emotionsregulation durchgängig funktional
• Klasse 2 (emotional dysreguliert):
  • durchschnittliche Arbeitsgedächtniswerte
  • erhöhte Emotionsregulationsprobleme.

Arbeitsgedächtnisindikatoren und von den Eltern (nicht von den Lehrern) gemessene Emotionsregulationswerte korrelierten nur wenig.
Es bestand keine Korrelation zwischen Klassenzugehörigkeit und komorbiden Diagnosen, Alter, Geschlecht oder verbalem IQ.

5. Korrelation von emotionaler Dysregulation mit Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit¶

Eine Studie fand einen Zusammenhang zwischen Hyperaktivität/Impulsivität und emotionaler Dysregulation, nicht aber zwischen Unaufmerksamkeit und emotionaler Dysregulation.¹⁹

Eine andere Studie fand dagegen, dass emotionale Dysregulation mehr mit Unaufmerksamkeit als mit Hyperaktivität/Impulsivität zu korrelieren scheine.²¹ Höhere Unaufmerksamkeit korrelierte hier mit

• verringerter emotionaler Klarheit, was die Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen verstärkte
• geringerem Zugang zu Emotionsregulationsstrategien, was die Symptombelastung erhöhte
• Beeinträchtigungen in Schule und Beruf.

6. Korrelation von emotionaler Dysregulation mit fraktioneller Anisotropie der weißen Substanz des Gehirns¶

Die fraktionelle Anisotropie von 19 Bahnen weißer Substanz, die mit

• affektiv-verarbeitenden
• sensorisch-verarbeitenden
• integrierenden
• kognitiven

Kontroll-Schaltkreisen verbunden waren, korrelierten bei Nichtbetroffenen positiv mit dem Schweregrad emotionaler Dysregulation, während sie bei ADHS-Betroffenen negativ mit emotionaler Dysregulation korrelierte.
Der Schweregrad der ADHS-Symptome und die Diagnose korrelierten negativ mit fraktioneller Anisotropie dieser weiße-Substanz-Traktbündel, Intelligenz dagegen korrelierte positiv.²²

7. Empathie¶

Empathie unterteilt sich in emotionale (affektive) Empathie und kognitive Empathie. Emotionale Empathie entwickelt sich früher als kognitive Empathie. Emotionale Empathie nutzt limbische und paralimbische Gehirnregionen. Kognitive Empathie setzt eine fein abgestimmte Reifung präfrontaler und temporaler Netzwerke voraus. Verletzungen des ofPFC, des vmPFC oder von rechten parietalen Gehirnregionen beeinträchtigen beide Arten von Empathie.²³
Emotionale Empathie soll durch das oxytocinerge System,²⁴ kognitive Empathie soll dagegen durch das dopaminerge System beeinflusst werden.²⁵
Emotionale und kognitive Empathie arbeiten zwar voneinander unabhängig, scheinen sich aber gegenseitig zu beeinflussen. Emotionale Empathie wird als automatischer Bottom-up-Prozess betrachtet, während kognitive Empathie als Top-down-Modulator beschrieben wird.²³

8. Emotionale Reaktionen als ADHS-Frühindikator bei Säuglingen¶

Spezifische emotionale Reaktionen treten bei Kindern von Eltern mit ADHS schon im Alter von 6 Monaten auf.²⁶

E. Exkurs: Behandlung Emotionaler Dysregulation¶

E.1. Medikation Emotionaler Dysregulation¶

Emotionale Dysregulation profitiert nach unserem Eindruck von einer medikamentösen Behandlung etwas weniger deutlich als andere Symptome von ADHS. Hier ist eine besonders sensible Medikamenteneinstellung erforderlich.
Nach unserer Erfahrung sind bei emotionaler Dysregulation Medikamente wie Atomoxetin oder Guanfacin besonders hilfreich.

Stimulanzien (z.B. Methylphenidat) verbessern erfahrungsgemäß nicht nur Aufmerksamkeit und verringern Hyperaktivität und Impulsivität, sondern verbessern auch die emotionale Selbstregulierung, was zumindest teilweise Folge der verringerten Impulsivität sein kann.^27282930
Eine andere Studie fand dagegen, dass Verhaltens- und Funktionsdefizite der Emotionsinduktion und -regulation bei ADHS durch Stimulanzien nicht normalisiert wurden.¹⁸

Barkley erläuterte in einem Vortrag,³¹³² dass Stimulanzien die Emotionen dämpfen können, indem sie das limbische System hemmen, das bei ADHS an sich nicht betroffen ist. Je höher die Dosierung, desto stärker werde das limbische System (u.a. die Amygdala) gehemmt. Dies verringert naturgemäß Affekte. Eine individuell zu hohe Stimulantiendosierung kann daher zu einem eingeschränkten emotionalen Erleben führen, was bei etwa 20 % der mit Stimulanzien behandelten Patienten auftrete.
Barkley verweist in diesem Zusammenhang auf die aus diesem Grunde immer häufigere Kombinationsmedikamentierung (Stimulanzien und Atomoxetin oder Stimulanzien und Guanfacin), um die jeweils positiven Effekte zu kumulieren und die Nebenwirkungen, die meist in verschiedenen Gebieten liegen, zu streuen und so zu verringern. Atomoxetin beeinträchtigt im Gegensatz zu Stimulanzien das limbische System nicht und beeinträchtigt daher das emotionale Empfinden nicht. Atomoxetin aktiviert den ACC und den Frontallappen und beeinflusst damit die Exekutivfunktionen unmittelbar. Stimulanzien verbessern die Aufmerksamkeit, die Kognition, die Exekutivfunktionen und das Arbeitsgedächtnis. Zur Verbesserung der Emotionsregulation sind sie weniger geeignet.
Unserer Ansicht nach wäre eine dämpfende Wirkung von Stimulanzien auf das limbische System dann insbesondere hilfreich bei einer stark überhöhten Impulsivität oder Angst, während Betroffene, die emotional eher ausgeglichen sind, Stimulanzien eher vorsichtig dosieren sollten und spätestens bei einer Beeinträchtigung ihres emotionalen Empfindens Stimulanzien reduzieren und ggf. mit anderen Mitteln augmentieren oder vollständig auf andere Wirkstoffe umsteigen sollten.

Eine auffällig hohe Anzahl von ADHS-Betroffenen berichtete, dass die bei ihnen bestehende Rejection Sensitivity unter Stimulanzien deutlich abnehme. Einzelne Betroffene (etwa 10 %) berichteten, dass MPH die RS verstärke, wobei bereits der Wechsel zu einem anderen MPH-Präparat Unterschiede zeigte.

Komorbide Angststörungen, Depressionen und Aggressionen können durch Stimulanzien verstärkt werden, da Angst und Stimmungen durch die dopaminerge Aktivität des ventromedialen präfrontalen Kortex in Verbindung mit dem limbischen System reguliert wird. In diesen Fällen empfehlen sich stattdessen Noradrenalinwiederaufnahmehemmer oder α2A-Adreno-Agonisten.³³
Eine (recht kleine) Untersuchung fand keine kurzfristige Veränderung des Angstzustands (state anxiety) durch eine Einzeldosis MPH, jedoch Hinweise auf eine mögliche langfristige Verschlechterung.³⁴
Amphetaminmedikamente haben erfahrungsgemäß bessere Wirkungen in Bezug auf die Stimmung bei ADHS.

Laut einer (sehr kleinen, n = 26) Studie soll Memantin (zusätzlich zu Stimulanzien gegeben) die emotionalen Exekutivfunktionen und Selbstregulierungsfunktionen weiter verbessern.³⁵

E.2. Psychotherapeutische Behandlung von Emotionaler Dysregulation¶

Achtsamkeitstraining ist in der Lage, das Gleichgewicht zwischen Denken und Fühlen, das bei ADHS-typischer Alexithymie (Emotionsarmut) in Richtung Denken verschoben ist, zu verbessern.

Übungen, wie sie mit Traumapatienten gemacht werden, die ebenfalls häufig an einer Gefühlsarmut leiden, können die Gefühlswahrnehmung verbessern.

Die 5-4-3-2-1-Übung³⁶

1. Setze Dich ruhig hin und atme bewusst.
2. Schau Dich um, und benenne 5 Dinge, die Du siehst.
3. Benenne nun 5 Dinge, die Du hörst. Sind es weniger, benenne sie mehrfach.
4. Schließe jetzt die Augen. Nenne 5 Dinge, die Du fühlst.
5. Wiederhole die Übung mit 4 Dingen statt 5, danach mit 3, dann mit 2 und nochmals mit 1 Sache.

Weitere Quellen:

Smart but Stuck: Emotions in Teens and Adults with ADHD; Thomas E. Brown (Jossey-Bass/Wiley, 2014).