Wahl des Medikaments bei ADHS oder ADHS mit Komorbidität

“ADHS zu behandeln ist einfach. ADHS gut zu behandeln, ist sehr schwierig.”

Die Wahl des individuell am besten wirksamen Medikaments bei ADHS und dessen optimale Eindosierung ist eine Herausforderung. Es gibt zwar etliche Anhaltspunkte für eine Orientierung, doch bislang ist kein klinisch verfügbarer Faktor bekannt, mit dem sich das Ansprechen auf ADHS-Medikamente zuverlässig vorhersagen ließe.(E 2b)¹

Darüber hinaus stellen die individuellen Besonderheiten jedes einzelnen Betroffenen oft genug alle Erfahrungswerte auf die Probe. Da ADHS ein Syndrom ist, kann die ADHS-Symptomatik aus einer großen Anzahl verschiedener Ursachen entstehen. Folglich gibt es keine einheitliche Behandlung. Erforderlichenfalls muss für einen Betroffenen mit großer Geduld eine Vielzahl verschiedener Optionen ausprobiert werden.

ADHS-Medikamente können in zwei Kategorien eingeteilt werden: Stimulanzien und Nichtstimulanzien.

Stimulanzien wie Methylphenidat (MPH) und Amfetaminmedikamente (AMP) haben den Vorteil, dass sie eine hohe Effektstärke bei geringen Nebenwirkungen haben. (E 1a): Es gibt keine andere Medikamentenklasse in der Psychiatrie mit derart hoher Effektstärke.(E 1a)²(E 4)³(E 4)⁴ Stimulanzien gehören zu den Medikamenten mit den höchsten Effektstärken in der Psychiatrie. In einem indikationsübergreifenden Vergleich von Meta-Analysen lagen sie unter den wirksamsten Behandlungen überhaupt.(E 1a)⁵ Sie wirken in der Regel ab dem ersten Tag der Einnahme und können jederzeit ohne Absetzerscheinungen abgesetzt werden. In einer placebokontrollierten Studie an 146 Erwachsenen sprachen 76 % auf Methylphenidat an, gegenüber 19 % unter Placebo. (E 1b)⁶ Für Amfetaminmedikamente werden ähnliche oder höhere Quoten berichtet. Ein direkter Vergleich beider Wirkstoffgruppen findet sich bei Arnold (2000). (E 1a)⁷Allerdings können Stimulanzien bei Überdosierung das emotionale Empfinden beeinträchtigen und sind BtM.

Nichtstimulanzien wie Atomoxetin und Guanfacin haben zwar die Vorteile einer längeren Wirkdauer, wirken besser auf das subjektiv belastendste ADHS-Symptom der emotionalen Dysregulation und haben keine dämpfende Wirkung auf das emotionale Empfinden. Dafür ist ihre Effektstärke jedoch deutlich geringer und die Nebenwirkungen sind merklich höher. Zudem sind sie aufgrund der langen Dauer bis zum Eintreten der Wirkung und der langen Halbwertszeit schwieriger einzudosieren als Stimulanzien.

Weiter müssen spezifische Problemfälle und Komorbiditäten bei der Medikamentenwahl berücksichtigt werden. Zum Beispiel können bei Patienten, die auf verschiedene MPH-Präparate nicht ansprechen, AMP, Atomoxetin oder Guanfacin eingesetzt werden. Falls Stimulanzien trotz Vermeidung einer zu hohen Dosierung eine Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens verursachen, können sie durch Atomoxetin oder Guanfacin ersetzt werden oder niedriger dosiert und mit diesen kombiniert werden.

Eine Kombinationsmedikation aus Stimulanzien und Atomoxetin kann den Antrieb verbessern und gleichzeitig die emotionale Dysregulation reduzieren. Bestimmte Medikamente haben bei Ticstörungen, Angststörungen, Substanzmissbrauch und andere Komorbiditäten besondere Vorteile.

Die Wirkungsweisen der verschiedenen Medikamente unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Bindungsaffinität an Transporter und ihrer Auswirkungen auf Dopamin und Noradrenalin in verschiedenen Gehirnregionen. Es ist wichtig, die richtige Medikation individuell anzupassen, um die bestmögliche Wirkung bei geringfügigen Nebenwirkungen zu erzielen.
Unter den in den USA medikamentierten Kindern mit ADHS, die zugleich weitere Psychopharmaka erhielten, entfiel der größte Anteil auf Stimulanzien allein (60 % bis 67 %), gefolgt von einer Kombination von Stimulanzien und Nichtstimulanzien (13 % bis 15 %), einer Kombination von Stimulanzien und Antidepressiva (6 % bis 9 %) und schließlich Nichtstimulanzien allein (5 % bis 9 %).(E 3)⁸

Bei der Eindosierung ist eine häufig erhöhte Empfindlichkeit von ADHS-Betroffenen auf schon geringe Dosisunterschiede oder auf unterschiedliche Wirkung verschiedener Präparate desselben Wirkstoffs zu berücksichtigen. Dies geht so weit, dass bereits der Austausch eines Generikums gegen ein vermeintlich bioäquivalentes Präparat eines anderen Herstellers erhebliche Unterschiede bis hin zum Verlust der Wirksamkeit bewirken kann. Dies betrifft retardierte wie unretardierte Stimulanzien und ebenso Nichtstimulanzien. Es ist nicht die Regel, aber, wie wir aus dem ADHS-Forum von ADxS.org wissen, weitaus häufiger, als bislang angenommen. Mehr hierzu unter Eindosierung von Medikamenten bei ADHS.

Wie insgesamt bei ADxS.org sind alle Angaben ohne Gewähr. Diese Informationen dienen nicht der Selbstmedikation, sondern zur Information für ein Gespräch mit dem Arzt.

1. Vorteile und Nachteile verschiedener ADHS-Medikamente¶

1.1. Stimulanzien¶

• Vorteile (gemeinsame Vorteile von Stimulanzien)
  • Stimulanzien sind Methylphenidat und Amphetaminmedikamente.
    • siehe unter Methylphenidat (MPH) bei ADHS
    • siehe unter Amphetaminmedikamente bei ADHS
  • Stimulanzien für ADHS haben eine Sonderstellung in der gesamten psychiatrischen Medikation: Keine andere Medikamentenklasse hat eine derart hohe Effektstärke bei zugleich derart niedrigen Nebenwirkungen.(E 1a)²
    • Es empfiehlt sich, einmal die Beipackzettel von Aspirin oder Antidepressiva und Methylphenidat zu vergleichen
    • Stimulanzien werden seit vielen Jahrzehnten als ADHS-Medikamente eingesetzt, so lang wie kaum eine andere Medikamentenklasse
  • Stimulanzien wirken idR ab dem ersten Tag der Einnahme
  • Stimulanzien können jederzeit abgesetzt werden, ohne Gefahr von Absetzerscheinungen (im Gegensatz zu Antidepressiva, die z.T. Abhängigkeit und massive Ausdosierungsnebenwirkungen verursachen können)
• Nachteile (gemeinsame Nachteile von Stimulanzien
  • Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens bei ca. 20 % der Betroffenen aufgrund der dämpfenden Wirkung von Stimulanzien auf das limbische System
    • Ursachen: Überempfindlichkeit oder Überdosierung
    • in diesem Fall Kombinationsmedikation aus Atomoxetin und MPH oder AMP in Betracht ziehen (bei jeweils niedrigerer Dosierung im Vergleich zur Monotherapie)
  • BtM-Pflichtig, weil theoretische Missbrauchsmöglichkeit
  • (E 1a): Stimulanzien erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Suchtentwicklung nicht.⁹¹⁰ Stimulanzien verringern die Wahrscheinlichkeit einer Suchtentwicklung (E 4)¹¹(E 1a)¹², erhöhen sie jedenfalls nicht (E 1a)⁹(E 2b)¹⁰.
    • kein Missbrauchsrisiko bei ordnungsgemäßer Einnahme (oral in Medikamentendosis)
    • an jedem Bahnhof und auf jedem Discoklo gibt es besser “drehende” Sachen für weniger Geld und mit weniger Aufwand
    • dennoch möglicher Reiz zur Drogeneinnahme bei Betroffenen mit akuter oder früherer Amphetaminsucht. Dann eher Atomoxetin und Guanfacin testen.
    • Eine möglichst frühzeitige Behandlung von ADHS mit Stimulanzien verringerte das Risiko einer Suchtentwicklung im Erwachsenenalter: (E 2b)¹³
      • ADHS zeigt ein 7,7-faches Risiko von Substanzkonsumstörungen gegenüber der Allgemeinbevölkerung (4,3 bis 13,9).
      • Jedes Jahr, um das die Stimulanzienbehandlung später begann, erhöhte das Risiko um das 1,46-Fache weiter (95-%-KI 1,09 bis 1,93). Die Dauer der Behandlung spielte dagegen keine Rolle.
      • Frauen mit ADHS haben ein höheres Suchtrisiko als Männer
      • Eine komorbide Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter erhöhte das Risiko weiter um das 4,77-Fache (1,73 bis 13,21).
• Methylphenidat (MPH)
  • Vorteile:
    • besonders gute Antriebssteigerung
    • unretardiert kurze Wirkdauer (2,5 bis 3 Stunden)
  • Nachteile:
    • Nonresponderquote ca. 30 %
      • MPH-Nonresponding sagt kein AMP-Nonresponding voraus
• Amphetaminmedikamente (AMP)
  • Vorteile
    • Stimmungsausgleichender als MPH
    • etwas bessere Effektstärke und etwas niedrigere Nebenwirkungen als MPH, insbesondere bei Erwachsenen
  • Nachteile:
    • Nonresponderquote ca. 20 %
      • AMP-Nonresponding sagt MPH-Nonresponding nicht vorher

1.2. Nichtstimulanzien¶

• Atomoxetin (ATX)
  • Vorteile
    • Spiegelmedikament (wirkt (fast) über den ganzen Tag)
    • keine Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens, da keine dämpfende Wirkung auf das limbische System
  • Nachteile
    • schwierig einzudosieren
    • Vollständige Wirkung erst nach 4 bis 8 Wochen
    • zuweilen sehr enger Bereich zwischen Unter- und Überdosierung
    • erheblich höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
      • in seltenen Fällen zu Reizbarkeit, Wutausbrüchen oder Aggressionen ¹⁴
      • seltene, aber schwere idiosynkratische Leberschädigung¹⁴
    • geringere Effektstärke als Stimulanzien
    • sollten langsam ausdosiert werden
  • mehr zu Atomoxetin unter Atomoxetin bei ADHS
• Guanfacin
  • Vorteile
    • hilfreich bei komorbiden Ticstörungen (siehe unten)
    • blutdrucksenkend (hilfreich bei erhöhtem Blutdruck)
• Nachteile
  • wirkt bei Erwachsenen seltener
  • keine Zulassung für Erwachsene in Deutschland (off-label)
  • geringere Effektstärke als Stimulanzien
  • höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
• mehr zu Guanfacin unter Guanfacin bei ADHS

1.3. Eignung in tabellarischer Darstellung¶

2. Medikamentenwahl ohne spezifische Problemfälle¶

⇒ Medikamente bei ADHS (Übersicht)

Die folgenden Angaben beruhen auf der europäischen Behandlungsleitlinie von 2006/2008.²⁶¹⁴ Zu den kardiovaskulären Voruntersuchungen ist die aktuellere Fassung der European ADHD Guidelines Group maßgeblich.²⁷

• Von den Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS-Diagnose erhalten nur rund 19 % Medikamente gegen ADHS (95-%-KI 11,5 bis 29,9 %). Von denjenigen ohne ADHS-Diagnose erhalten 0,9 % (95-%-KI 0,5 bis 1,7 %) solche Medikamente. Auf jeden Menschen, der ADHS-Medikamente ohne formale Diagnose einnimmt, kommen in den USA rechnerisch drei Diagnostizierte, die von einer Medikation profitieren könnten, sie aber nicht erhalten.(E 1a)²⁸
• Vor einer Behandlung mit Stimulanzien empfiehlt sich
  • (E 1a): eine kardiovaskuläre Untersuchung (E 4)²⁹ zur Suche nach kardiovaskulären Anomalien wie:(E 1a)²⁶¹⁴
    • erhöhtem Blutdruck
    • Herzgeräusche
    • Synkopen bei körperlicher Anstrengung
    • EKG ist fakultativ
  • Kontraindikationen bei Stimulanzien (die meisten davon ungewöhnlich in der Kindheit):(E 1a)²⁶¹⁴
    • Schizophrenie
      • anders eine große Langzeitstudie aus 2025 (E 2b)²⁵
    • schwere Depressionen
    • Schilddrüsenüberfunktion
    • Herzrhythmusstörungen
    • mäßiger bis schwerer Bluthochdruck
    • Angina pectoris
    • Glaukom
    • Monoaminoxidase (MAO)-Hemmern
      • frühere Überempfindlichkeit
      • gleichzeitiger Gebrauch
      • Gebrauch innerhalb der letzten 2 Wochen
  • Vorsicht ist geboten bei Patienten mit (E 1a)²⁶¹⁴
    • motorischen Tics
    • bekannter Drogenabhängigkeit
    • Vorgeschichte von Drogenabhängigkeit, Alkoholismus, Koffeinsucht
      • Stimulanzien bei ADHS können den Suchtdruck erheblich verringern
    • Alkohol und MPH gleichzeitig vertragen sich gar nicht
      • Alkohol und AMP gleichzeitig sind nicht gut, aber weitaus weniger schlimm als Alkohol und MPH - Kein Koffein bei der Eindosierung von Stimulanzien
      • Gefahr von Kreuzwirkungen
    • Schwangerschaft
    • Stillen
    • Anorexia nervosa
    • Vorgeschichte von Suizidalität

2.1. Reihenfolge der Mittel der Wahl¶

Die nachfolgenden Nennungen richten sich alleine nach unserer Auffassung aus wissenschaftlicher Sicht. Zulassungseinschränkungen sind nicht berücksichtigt.

Grundlage dieser Reihenfolgen ist eine Netzwerk-Metaanalyse aus 133 doppelblinden randomisierten Studien mit 14.346 Kindern und Jugendlichen sowie 10.296 Erwachsenen. Zu beachten ist, dass sie sich ausdrücklich auf die Kurzzeitbehandlung bezieht und dass Studien an Betroffenen mit Komorbiditäten ausgeschlossen wurden (für die auf dieser Seite behandelten Konstellationen gilt sie daher nur eingeschränkt).³⁰ In Kurzzeitstudien verbessern sich Unaufmerksamkeit und Unruhe stärker als die gemessene Lebensqualität.³¹

2.1.1. Mittel der Wahl bei Kindern und Jugendlichen¶

Bei Kindern und Jugendlichen ist die aus wissenschaftlicher Sicht hilfreichste* Priorisierung der Medikamente:

* Kassenzulassungen können hiervon abweichen

• (E 1a): Erste Wahl ist Methylphenidat (E 1a)³⁰ (E 1a)³² (E 4)³³
• (E 1a): Zweite Wahl sind Amphetaminmedikamente (E 4)³⁴(E 1a)³⁰
• Dritte Wahl ist Atomoxetin. Bei komorbider Angststörung (E 2a)³⁵, komorbidem CDS (SCT) oder starkem ADHS-I kann es erste Wahl sein. Mehr hierzu siehe unter den jeweiligen Komorbiditäten.
• In einer taiwanesischen Registerstudie (256.882 Diagnostizierte, davon 147.210 medikamentiert; 98,2 % erhielten Methylphenidat) wechselten 8,4 % derjenigen, die mit MPH begonnen hatten, später zu Atomoxetin; umgekehrt wechselten 31,3 % der n = 2.716 Kinder, die mit Atomoxetin begonnen hatten, später zu MPH (E 3)³⁶ Atomoxetin wurde in Taiwan erst ab 2007 von der Kasse erstattet und war bis dahin kaum vertreten.
• Etwa 40 % (E 1a)¹⁴ bis 50 % der MPH-Nonresponder sprechen auf Atomoxetin an, und etwa 75 % der MPH-Responder sprechen auch auf Atomoxetin an. Atomoxetin kann während der Umstellungsphase zusammen mit MPH verabreicht werden, ohne dass übermäßige Bedenken hinsichtlich unerwünschter Ereignisse, wie z. B. kardiovaskulärer Wirkungen, bestehen (obwohl eine Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz erforderlich ist).(E 4)³⁷ Vor einer Beurteilung von Atomoxetin wird ein Behandlungsversuch von mindestens 6 bis 8 Wochen, eher länger, empfohlen. Die Angaben zu 50 % und 75 % beruhen auf einer einzigen Studie.
• Vierte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin (insbesondere bei generischem oder durch MPH oder AMP verursachtem Bluthochdruck oder bei komorbiden Tics), das statistisch betrachtet eine bessere Effektstärke bei geringeren Nebenwirkungen hat als Atomoxetin
• Weitere mögliche Medikamente: siehe Beiträge hierzu

2.1.2. Mittel der Wahl bei Erwachsenen¶

(E 1a): Bei Erwachsenen ist die aus wissenschaftlicher Sicht hilfreichste* Priorisierung der Medikamente:(E 4)³⁴(E 1a)³⁰
* Kassenzulassungen können hiervon abweichen

• Erste Wahl sind Amphetaminmedikamente

  • Seit März 2024 ist Elvanse in Deutschland bei Erwachsenen auch als Erstbehandlungsmittel indiziert, bei Kindern dagegen weiterhin erst, wenn MPH unzureichend wirkte.(E 4)³⁸
    • Ärzte (in Deutschland) müssen sich weiter an das Wirtschaftlichkeitsgebot halten. Da Lisdexamfetamin nicht das günstigste Medikament ist, kann es auf Kassenrezept erst verschrieben werden, wenn die günstigeren Medikamente nicht ausreichend wirksam waren oder nicht annehmbare Nebenwirkungen zeigten.
    • NICE: Dextroamfetamin ist 2. Wahl nach Lisdexamfetamin (E 4)³¹

• Zweite Wahl ist Methylphenidat

• Dritte Wahl ist Atomoxetin. Bei SCT oder starkem ADHS-I kann es erste Wahl sein.

• Vierte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin (off-label). Die positiven Wirkungsberichte von Guanfacin betreffen vornehmlich Kinder.

  • Guanfacin ist bei Erwachsenen off-label
  • im hohen Alter Vorsicht wegen erhöhter Sturzgefahr bei schneller Blutdrucksenkung

• Weitere mögliche Medikamente: siehe die wirkstoffspezifischen Beiträge hierzu

• Amphetaminmedikamente (z.B. Lisdexamfetamin (Elvanse/Vyvanse), Amphetaminsalze (Adderall), unretardiert (Attentin))

  • wirken bei Erwachsenen meist besser und werden besser vertragen

  • Nonresponder: ca. 20 %

  • ca. 30 % der Erwachsenen, die von MPH auf Elvanse wechseln, wechseln wieder zurück(E 2b)³⁹

  • zu schnelle Eindosierung in zu hohen Schritten erhöht Abbruchrate wegen Nebenwirkungen oder Überdosierung

  • Lisdexamfetamin: Generika können abweichend wirken, auch wenn es pharmakologisch dafür bislang keine Erklärung gibt

• Methylphenidat:

  • falls nicht wirksam: mehrere andere MPH-Präparate testen
  • verschiedene MPH-Präparate können sehr unterschiedlich wirken
  • Wirkunterschiede sind eher individuell als Präparate-typisch
  • Nonresponder: ca. 30 %
  • zu schnelle Eindosierung in zu hohen Schritten erhöht Abbruchrate wegen Nebenwirkungen oder Überdosierung

2.1.3. Mittel der Wahl bei Senioren¶

(E 4): In der Schweiz sind Lisdexamfetamin und Methylphenidat bei Erwachsenen ohne Altersbegrenzung zugelassen.(E 4)²⁰(E 4)²¹
Es wird eine Kontraindikation für Stimulanzien bei Prostatahyperplasie mit Restharnbildung genannt.(E 4)⁴⁰ Die Fachliteratur erwähnt dies für Stimulanzien als Drogen. Berichte über eine nachteilige Auswirkung bei der Anwendung in Medikamentendosierung konnten wir bislang nicht finden.

2.2. Weitere Faktoren zur Wirkstoffwahl¶

Bei der Wahl des Wirkstoffs sollte weiter berücksichtigt werden:

• Komorbiditäten

• Metabolisierungsenzym-Genvarianten, die den Abbau beschleunigen oder verlangsamen

• weitere eingenommene Medikamente

• Magensäure

• mögliche prämenstruelle Verschlechterung der ADHS-Symptome

  • betroffene Frauen sollten vorrangig Stimulanzien verwenden, da diese in den betreffenden Tagen auch kurzfristig höher dosiert werden können. Siehe hierzu unten unter Nebenwirkungen bei der Eindosierung.

• Präferenz der Betroffenen (In Untersuchungen über medizinische und psychotherapeutische Behandlungen allgemein (nicht über ADHS-Medikation) wurde eine Behandlung, die der Präferenz der Betroffenen entsprach, um 38 % (k = 34, n = 5.294) bis 41 % (k = 35) seltener abgebrochen. Das Behandlungsergebnis verbesserte sich dabei nur wenig (Effektstärke 0,18 bis 0,31). In der größten der drei Arbeiten zeigte sich außer auf Abbruchrate und therapeutische Beziehung kein Effekt auf andere Ergebnismaße.⁴¹⁴²[^37]

  • (E 1a): zeigte eine bessere Effektstärke von SMD 0,18 (Metastudie, k = 27)(E 1a)⁴³ bis = 0,31 (Metastudie, k = 35)(E 1a)⁴².

Siehe hierzu auch:

• Medikamentenwirkdauer bei ADHS
• Kombinationsmedikation bei ADHS

2.3. Trial and Error: Finden des passenden Wirkstoffs braucht Geduld¶

3. Medikamentenwahl nach spezifischen Problemfällen¶

3.1. Responding¶

Nach einer vergleichenden Übersichtsarbeit zeigten Kinder mit ADHS die beste Symptomverbesserung mit: (E 1a)⁷

• Dextroamphetamin: 35,5 %

• Methylphenidat: 26,2 %

• mit beiden Wirkstoffen gleich gut: 38,3 %

• Dextroamphetamin: 35,5 %

• Methylphenidat: 26,2 %

• mit beiden Wirkstoffen gleich gut: 38,3 %

3.1.1. MPH-Nonresponder¶

• Erwachsene: AMP, dann Atomoxetin, dann Guanfacin, dann Bupropion.
• Kinder: AMP, dann Guanfacin, dann Atomoxetin, dann Bupropion.

3.1.2. Amphetaminmedikamente-Nonresponder¶

• Erwachsene: MPH, dann Atomoxetin, dann Guanfacin, dann Bupropion.
• Kinder: MPH, dann Guanfacin, dann Atomoxetin, dann Bupropion.

3.2. Behandlung spezifischer ADHS-Symptome¶

3.2.1. Inhibition / Impulskontrollsteuerung¶

Impulsivität wird zudem serotonerg vermittelt. Ist starke Impulsivität ein herausragendes Symptom des Betroffenen, wäre es fahrlässig, Stimulanzien unbesehen so hoch zu dosieren, dass dieses adäquat beseitigt wird, da damit hinsichtlich der übrigen Symptome überdosiert würde. Bei hervorstechend hoher Impulsivität kann für diese eine Behandlung mit niedrig dosierten SSRI hilfreich sein.

• Serotoninwiederaufnahmehemmer
  • deutlich geringer dosiert als bei Verwendung als Antidepressiva
  • z.B.:
    • Escitalopram 2 bis 4 mg/Tag
    • Imipramin 10 mg/Tag

3.2.2. Unaufmerksamkeit / ADHS-I¶

Amfetaminmedikamente wirken wohl aktivierender als Methylphenidat. Daher sind Amphetamin-Medikamente bei ADHS-I sinnvoller als Methylphenidat.
Es wird auch berichtet, dass ADHS-I-Betroffene bei MPH häufiger Nonresponder seien.
Während MPH eher inhibierend wirkt, und sich damit zur Behandlung von ADHS-HI (mit Hyperaktivität (Kinder) / innerer Anspannung (Erwachsene).) besonders eignet, wirkt D-Amphetamin stärker aktivierend / antriebssteigernd und soll sich daher besser zur Behandlung von ADHS-I eignen (ohne Hyperaktivität (Kinder) / innere Unruhe (Erwachsene).)(E 4)⁴⁷ Die unterschiedliche Eignung beruht auf verschiedenen Wirkorten. Dexamphetamin aktiviert D2-Rezeptoren im Striatum mit sekundärer Noradrenalinfreisetzung und hebt damit das Arousal, was bei einem unteraktivierten vegetativen Nervensystem, wie es beim unaufmerksamen Typ angenommen wird, hilfreich ist. Methylphenidat erhöht die Dopaminkonzentration dagegen über die Blockade der Wiederaufnahme. Amfetamine steigern zudem Vigilanz und Aufmerksamkeit und verbessern die Geräusch- und Lärmdifferenzierung, was für die Wahrnehmungsfilterung wesentlich ist. Da Wirkungsweisen und Wirkorte verschieden sind, sind Methylphenidat und Dexamphetamin nicht beliebig austauschbar. (E 4)⁴⁷
Bei peripherer und pulmonalarterieller Hypertonie sowie bei kardiovaskulären Leiden ist Dexamphetamin kontraindiziert. Blutdruck und Puls müssen vor der ersten Verabreichung geprüft werden. (E 4)⁴⁷

Diesseits sind jedoch etliche ADHS-HI-Betroffene bekannt, denen Amphetaminmedikamente deutlich besser helfen als MPH.
Bei Betroffenen vom ADHS-I-Subtyp, von denen ein signifikanter Teil MPH-Nonresponder sein soll(E 4)⁴⁸ ist D-Amphetamin daher möglicherweise eine effiziente Alternative zu MPH.

3.2.3. Emotionale Dysregulation¶

Emotionale Dysregulation ist ein dimensionales Merkmal und nicht ADHS-spezifisch (sie ist auch bei anderen neurologischen Entwicklungsstörungen und bei früh beginnenden affektiven und Angststörungen häufig). Langfristig stellt sie einen Risikofaktor für weitere psychische Erkrankungen dar, etwa für Persönlichkeitsstörungen der Cluster B und C. Bei Erwachsenen mit ADHS betrifft sie bis zu zwei Drittel der Betroffenen.⁴⁹⁵⁰ Emotionale Dysregulation betrifft bis zu zwei Drittel der erwachsenen ADHS-Betroffenen und gilt zunehmend als Kernsymptom. Sie geht mit stärkerer funktioneller Beeinträchtigung und mehr psychiatrischen Komorbiditäten einher.⁵⁰

Emotionale Dysregulation bei ADHS kann mit Stimulanzien oder Atomoxetin behandelt werden. (E 1a)⁴⁹

Stimulanzien, z.B. (E 1b): Methylphenidat (E 1b)⁵¹, verbessern erfahrungsgemäß nicht nur Aufmerksamkeit und verringern Hyperaktivität und Impulsivität, sondern verbessern auch die emotionale Selbstregulierung, was zumindest teilweise Folge der verringerten Impulsivität sein kann.(E 2b)⁵²(E 2b)⁵³(E 2b)⁵⁴(E 1b)⁵¹ In einem 24-wöchigen RCT an n = 363 Erwachsenen mit ADHS verbesserte retardiertes Methylphenidat (bis 60 mg/Tag) nicht nur die kognitiven, sondern auch die emotionalen Symptome deutlicher als Placebo. In zwei Langzeitstudien sprach die emotionale Dysregulation bereits akut auf retardiertes Methylphenidat an und verbesserte sich über sechsmonatige Nachbeobachtungen weiter.⁵⁴In einer Untersuchung an n = 1.480 vorgescreenten Betroffenen erzielten Erwachsene, die drei Monate lang Psychotherapie beziehungsweise Beratung zusammen mit Methylphenidat erhielten, deutlich bessere Werte bei Impulsivität und emotionaler Labilität als jene mit Psychotherapie plus Placebo. Eine achtwöchige doppelblinde Studie fand für Lithium (bis 1.200 mg/Tag) und Methylphenidat (bis 40 mg/Tag) ähnliche Verbesserungen bei Reizbarkeit, aggressiven Ausbrüchen, Angst und Übererregbarkeit.⁴⁹
In einer Beobachtungsstudie an N = 297 Jugendlichen (mittleres Alter 15,8 Jahre; davon n = 86 mit ADHS) unterschied sich die emotionale Dysregulation bei den Jugendlichen unter laufender ADHS-Medikation nicht von der bei Jugendlichen ohne ADHS. Unbehandelte Jugendliche mit ADHS zeigten dagegen eine deutlichere emotionale Dysregulation. Auch bei bereits beendeter Medikation blieben Unterschiede zur Gruppe ohne Behandlung erkennbar.(E 2b)⁵⁵Eine einmalige Stimulanziengabe an Erwachsenen mit ADHS zeigte keine Verbesserung der emotionalen Regulationsfähigkeit.(E 2b)⁵⁰
Bei Erwachsenen liegen die Effektstärken mit ca. 0,5 für MPH, ca. 0,4 für Atomoxetin etwas niedriger als bei Kindern. Eine direkte Vergleichsstudie beider Wirkstoffe bei Erwachsenen existiert bislang nicht.

Für Alpha-2-Agonisten wie Guanfacin und Clonidin ist die Wirkung auf die emotionale Dysregulation nicht gezielt untersucht.⁴⁹ Unserer Erfahrung nach sind Atomoxetin und Guanfacin bei der Behandlung emotionaler Dysregulation gegenüber Stimulanzien im Vorteil. Atomoxetin und Guanfacin wirken über den ganzen Tag. Gerade das sozial sehr beeinträchtigende Symptom der Rejection Sensitivity, die vor allem soziale Beziehungen und Partnerschaften sehr belasten kann, was vor allem außerhalb der Wirkzeit von Stimulanzien zum Tragen kommt, kann durch ganztägig wirkende Nichtstimulanzien deutlich verbessert werden. Dafür haben diese Medikamente die Nachteile einer schwierigeren Eindosierung (Pegelmedikamente), die Wochen dauern kann sowie eine deutlich niedrigere Effektstärke auf die übrigen ADHS-Symptome bei zugleich höheren Nebenwirkungen. Insbesondere die durch Stimulanzien erreichbare Steuerung des Antriebs und der Motivation ist durch Nichtstimulanzien nicht erzielbar. Daher empfiehlt sich hier eine Kombination von (jeweils niedriger dosierten) Nichtstimulanzien und Stimulanzien. Bei Betroffenen, die zu einer fein abgestuften Dosierung in der Lage sind, wird dies häufig der optimale Weg sein.

(E 1b): Bei bipolarer Störung und emotionaler Instabilität ist Atomoxetin als Monotherapie gut geeignet. In einer naturalistischen Untersuchung verringerte sich die emotionale Dysregulation unter Atomoxetin ohne Stimmungsstabilisator und unter Methylphenidat nur mit begleitendem Stimmungsstabilisator.(E 2b)⁵⁶(E 4)⁵⁷(E 1b)⁵⁸
Eine systematische Übersicht mit Meta-Analyse fasst die Wirkung der ADHS-Medikamente auf die emotionale Dysregulation bei Erwachsenen zusammen.⁵⁹

Eine multizentrische randomisierte Studie verglich Atomoxetin und Methylphenidat bei 152 Kindern mit ADHS hinsichtlich ihrer Wirkung auf die emotionale Labilität. In beiden Gruppen verringerte sich die emotionale Labilität deutlich, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Wirkstoffen. Dieser Effekt blieb auch nach Herausrechnen der Verbesserung der ADHS-Kernsymptome bestehen. Die emotionale Dysregulation bessert sich also nicht nur als Folge der Symptomverbesserung. Begleitende Kernspinuntersuchungen fanden entsprechende Veränderungen der Verbindung zwischen Amygdala und präfrontalen bzw. cingulären Regionen. Da die Studie keine Placebogruppe hatte, lässt sich der Anteil unspezifischer Effekte nicht abschätzen.⁶⁰

In einer offenen, dreistufigen Studie über 10 Wochen an n = 30 Kindern und Jugendlichen von 6 bis 18 Jahren mit ADHS und emotionaler Dysregulation sprachen 22 (73,3 %) auf Methylphenidat an (Hedges’ g 2,62). Von den 8 Nonrespondern sprachen in der zweiten Stufe 5 auf Aripiprazol an. Die verbleibenden erhielten in der dritten Stufe die Kombination.(E 4)⁶¹
Es handelt sich um eine offene Studie ohne Placebogruppe. Es sind Vorher-Nachher-Werte, deren Effektstärken nicht mit den üblichen placebokontrollierten Effektstärken von etwa 0,8 bis 1,0 vergleichbar sind.

Eine Studie fand bei erwachsenen stationären ADHS-Patienten mit entsprechend starker emotionaler Dysregulation (Reizbarkeit), dass eine Kombination von MPH mit Stimmungsstabilisatoren wie Lithium, Valproat, einer Kombination von Lithium und Valproat oder einer Kombination von Lithium und Oxcarbazepin hilfreich sein konnte, soweit eine Monotherapie mit Atomoxetin nicht ausreichte.(E 2b)⁵⁶

Nach unserem Eindruck ist bei moderater emotionaler Dysregulation eine ausreichende Verbesserung durch Stimulanzien möglich. Genügt die Wirkung von Stimulanzien nicht, sind Atomoxetin (oder Guanfacin) hilfreich, die besser auf emotionale Dysregulation wirken, jedoch die typischen ADHS-Symptome weniger gut abdecken.
Im Zweifel ist eine Kombinationsmedikation von Atomoxetin (oder Guanfacin) mit Stimulanzien (jeweils entsprechend niedriger dosiert) hilfreich, da ATX als Ganztagesmedikament dann helfen kann, das Sozialleben auch außerhalb der Wirkzeiten der Stimulanzien (Familienleben am Abend) zu verbessern, während die Stimulanzien tagsüber Antrieb und Aufmerksamkeitssteuerung verbessern. Wir vermuten, dass sich diese Kombinationsmedikationen in der Zukunft als Standardbehandlungen etablieren werden, auch wenn dies nochmals mehr Geduld und Feingefühl bei der Eindosierung erfordert.

3.2.4. Rejection Sensitivity¶

3.2.4.1. Methylphenidat¶

Viele ADHS-Betroffene berichteten, dass Stimulanzien erheblichen und unmittelbaren Einfluss auf ihre Rejection Sensitivity habe. Dabei berichteten 90 % von einem positiven und RS verringernden, 10 % von einem eher erhöhenden Einfluss durch MPH.

3.2.4.2. Guanfacin und Clonidin¶

Bei einer Rejection Sensitivity sei eine Kombination der Alpha-2-Adrenorezeptor-Agonisten Guanfacin und Clonidin laut einem einzelnen Erfahrungsbericht eines amerikanischen Arztes (Dodson) besonders wirksam. Dieser berichtet, dass bei einer Dosierung von zwischen 0,5 und 7 mg Guanfacin und zwischen 0,1 mg bis 0,5 mg Clonidin jeder dritte Betroffene seine Rejection Sensitivity Symptome verliert. Er berichtet weiter, dass der Einfluss auf die Lebensqualität durch diese Behandlung im Ergebnis größer sei als die Behandlung durch Stimulanzien.(E 4)⁶³

Dodson berichtet weiter von einer Studie der Harvard-Universität, dass eine Anhebung der Dosierung für Guanfacin bis auf 4 mg und für Clonidin bis auf 7-8 mg ein um 40 % höheres Ansprechen bewirke, wobei diese Dosierung jedoch über den empfohlenen Limits liege. Hierbei ergeben sich zudem erhöhte Nebenwirkungen.
1 mg Guanfacin: niedrig. 4 mg Guanfacin: oberes Ende des normalen Bereichs. 7 mg Guanfacin: Grenze des medizinisch vertretbaren. Clonidin 0,1 mg: niedrig, übliche Einstiegsdosis, meist abends. 0,4 bis 0,5 mg pro Tag: hohe Gesamtdosis im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich.

Guanfacin ist als ADHS-Medikament im Vergleich zu Atomoxetin wirksamer, jedenfalls bei Kindern. Für Erwachsene ist es nicht zugelassen.

3.2.4.3. MAO‑A-Wiederaufnahmehemmer¶

Dodson (E 4)⁶³ beschreibt weiter Erfolge mit MAO‑A‑Wiederaufnahmehemmern, insbesondere mit Parnate (Tranylcypromin), was die bisher übliche Behandlung bei Rejection Sensitivity gewesen sei. MAO‑A‑Wiederaufnahmehemmer seien auch in Bezug auf ADHS‑Symptome erfolgreich eingesetzt worden.

3.2.4.4. Imipramin, Phenelzin¶

Imipramin und Phenelzin sollen je nach Art der weiteren Symptomlage jeweils besser geeignet sein (als Valproat), Rejection Sensitivity zu bekämpfen.(E 2b)⁶⁴.

Imipramin ist bei ADHS ein denkbares Ergänzungsmedikament zu Stimulanzien. Es sollte jedoch die gegenseitige Wirkungsverstärkung von Imipramin und Methylphenidat beachtet werden.

3.2.4.5. Valproat bei Borderline¶

Valproat (250 mg bis 500 mg) verbesserte bei 50 % von Borderline-Betroffenen moderat die Symptome der Reizbarkeit, Wut, Angst, Rejection Sensitivity und Impulsivität. Die Ergebnisse variierten von Betroffenem zu Betroffenem sehr.(E 4)⁶⁵

3.2.5. Antriebsschwäche¶

• Amphetaminmedikamente
• bei AMP-Nonresponding: MPH

Ergänzend:

• Bupropion

Bupropion kann bei einer Antriebsschwäche unterstützend wirken. Umgekehrt kann Bupropion bei ADHS-HI und ADHS-C zur Dekompensation führen.

3.2.6. Starke Symptomatik frühmorgens und/oder abends¶

Siehe hierzu unter Eindosierung von Medikamenten bei ADHS

3.3. Medikamentenwahl bei Komorbiditäten zu ADHS¶

3.3.1. Angststörung komorbid zu ADHS¶

3.3.1.1. Angststörungen allgemein komorbid zu ADHS¶

3.3.1.1.1. Stimulanzien¶

Manche Ärzte haben Vorbehalte gegen eine Stimulanzienbehandlung bei Kindern mit ADHS und komorbider Angststörung, da „Angstzustände und Nervosität“ von großen Arzneimittel-Informationsdatenbanken wie Micromedex, Lexicomp (heute UpToDate Lexidrug) und UpToDate als häufige Nebenwirkung von Stimulanzien genannt werden.(E 1a)⁶⁷.

Die meisten ADHS-Betroffenen profitieren jedoch von einer Stimulanzienbehandlung auch in Bezug auf komorbide Angstsymptome.(E 1a)⁶⁷ Betroffene mit ADHS und komorbider Angst- oder Impulskontrollstörung sprechen in Bezug auf ADHS-Symptome ebenso gut auf Stimulanzien an wie Betroffene ohne diese Komorbiditäten. (E 1a)¹⁴
Eine Meta-Analyse von k = 23 Studien an n = 2.959 Kindern mit ADHS fand unter Stimulanzien ein signifikant geringeres Risiko für Angstsymptome als unter Placebo (relatives Risiko 0,86; 95-%-KI 0,77 bis 0,95).(E 1a)⁶⁸
Unretardierte Methylphenidat-Derivate verringerten Angstzustände stärker als Placebo (RR 0,85 für MPH-Derivate, RR 0,83 für kurz wirksame Präparate). Amphetamin-Derivate unterschieden sich nicht von Placebo.(E 1a)⁶⁸
Bei einer Minderheit von ADHS-Betroffenen können Stimulanzien Angstzustände dennoch verschlimmern. (E 1a): Dies tritt häufiger bei Amphetaminmedikamenten als bei Methylphenidat auf und am ehesten dann, wenn die empfohlenen Tageshöchstdosen überschritten werden.(E 1a)⁶⁷ Zu beachten ist dabei: In der oben genannten Meta-Analyse selbst waren höhere Dosen mit weniger, nicht mit mehr Angst verbunden.(E 1a)⁶⁸ Angstsymptome können durch Stimulanzien gleichwohl verstärkt werden, da Angst und Stimmung durch die dopaminerge Aktivität des ventromedialen präfrontalen Kortex in Verbindung mit dem limbischen System reguliert werden.(E 4)⁶⁹

Wir kennen aus dem Forum Berichte von Depressions- oder Angst-Symptomen als Nebenwirkung bei der Eindosierung von Amphetaminmedikamenten. Derartige Berichte sind zwar eher selten, jedoch sollten sie ernst genommen werden. In diesen Fällen ist im ersten Schritt ein Wechsel des Wirkstoffes anzudenken.

Stimulanzien können daher bei Kindern mit ADHS und komorbider Angststörung verwendet werden. Selbst bei Auftreten von Angstzustände ist ein Absetzen der Stimulanzien nur selten erforderlich.(E 1a)⁶⁷

Laut Fachinformation ist Elvanse in der Schweiz bei komorbider Angststörungen nicht (mehr) kontraindiziert. Dextroamphetamin (Attentin) sei bei Angststörungen in der Schweiz weiter kontraindiziert, MPH bei ausgeprägter Angst und Spannungszuständen.(E 4)²⁰(E 4)²¹

3.3.1.1.2. Nichtstimulanzien¶

25 bis 35 % der Kinder mit ADHS haben eine komorbide Angststörung. (E 1b)⁷¹

(E 1a): Atomoxetin kann helfen, komorbide Angstsymptome bei Kindern und Jugendlichen zu verringern.(E 1a)⁷²(E 1b)⁷¹(E 1b)⁷³ Den stärksten Beleg liefert eine doppelblinde placebokontrollierte Studie an 176 Kindern von 8 bis 17 Jahren mit ADHS und einer Angststörung: Über 12 Wochen verringerte Atomoxetin sowohl die ADHS- als auch die Angstsymptome signifikant. (E 1b)⁷¹ Ein systematischer Review kam zum selben Ergebnis, stützt sich aber nur auf vier Studien. (E 1a)⁷² (E 1b)⁷³ Der angstlösende Effekt war dabei bei tatsächlich vorhandener Angststörung größer als bei ADHS allein. Die mittlere Atomoxetin-Dosis lag in den eingeschlossenen Studien bei 1,3 bis 1,5 mg/kg/Tag. (E 1a)⁷²
(E 1a): Es wurde von positiven Effekten von Atomoxetin auf komorbide Angststörungen berichtet.(E 4)⁷⁴ Atomoxetin soll dabei in Bezug auf Angst eine Effektstärke von 0,5 aufweisen.(E 1a)¹⁴
(E 1b): Die Verbesserung der Angstsymptomatik durch Atomoxetin war etwas größer als die durch MPH, allerdings erst ab der vierten Behandlungswoche. In den ersten Wochen fand sich kein Unterschied.(E 1b)⁷⁵(E 4)⁷⁶Ein direkter Vergleich mit Methylphenidat in einer offenen Studie mit n = 60 Kindern ergab bei Angst ebenfalls einen Vorteil für Atomoxetin.³⁵
(E4): Guanfacin sei in der Schweiz bei komorbider Angststörung nicht kontraindiziert. Atomoxetin sei in der Schweiz bei Patienten mit ausgeprägten Angstzuständen, die ein Risiko für suizidales Verhalten aufweisen, kontraindiziert. (E 4): Vermutlich bezieht sich diese Information auf die schweizerische Rechtslage.(E 4)²⁰(E 4)²¹

3.3.1.1.3. Kombinationsmedikation¶

Eine offene Studie ohne Kontrollgruppe untersuchte an 29 Erwachsenen mit ADHS und komorbider generalisierter Angststörung die ergänzende Gabe von Atomoxetin zu einem SSRI oder SNRI. Alle Probanden hatten auf achtwöchige Behandlungsversuche mit SSRI oder SNRI nur teilweise angesprochen. Unter der Kombination verbesserten sich sowohl die ADHS- als auch die Angstsymptome. (E 4)⁷⁷

Komorbide Angststörung wurde von einem Review als Indikation für eine Komedikation von Stimulantien mit Guanfacin (extended release) genannt.(E 4)⁶⁶

Vorteilhafte klinische Erfahrungen bei ADHS und leichter bis mittlerer komorbider Angststörung wurden berichten Krause & Krause von:

• Stimulanzien plus Venlafaxin 18,75 bis 150 mg/Tag (E 4)⁷⁸
• Stimulanzien plus Duloxetin 30 mg/Tag (E 4)⁷⁸
• Stimulanzien plus Fluoxetin 10 bis 20 mg/Tag (E 4)⁷⁸

Ein Einzelfallbericht schildert eine 15-jährige ADHS-Betroffene, bei der Atomoxetin (bis 60 mg/Tag über 2 Monate) ohne jede Wirkung blieb und Methylphenidat (bis 72 mg/Tag) nur mäßig wirkte, dabei aber eine ausgeprägte Dysphorie und Angst auslöste, die auch durch Dosisreduktion nicht besser wurde. Ein Behandlungsversuch mit ergänzendem Clonidin musste wegen symptomatischer Bradykardie und Präsynkope abgebrochen werden. Ergänzend gegebenes Vortioxetin (10 mg/Tag) verringerte die Angst deutlich (HAM-A von 38 auf 14) und verbesserte zudem die kognitive Leistung. Die Kombination wurde gut vertragen und nach 10 Monaten noch beibehalten.(E 4)⁷⁹

Es wurde berichtet, dass CBD bei Angstbetroffenen half, die Dosierung der anxiolytischen Medikamente zu verringern.

3.3.1.2. Komorbide Sozialphobie bei ADHS¶

Es wurde von positiven Effekten von Atomoxetin auf komorbide soziale Ängste berichtet.(E 4)⁷⁴

3.3.2. Depression komorbid zu ADHS¶

Da Stimulanzien antriebssteigernd wirken, kann dies eine bestehende suizidale Tendenz freisetzen, die bisher aufgrund einer bestehenden Depression nicht ausgeführt wurde. Stimulanzien sollten daher bei (auch verdeckter) schwerer Depression nur unter besonderer Vorsicht eingesetzt werden.
(E 2b): Eine Studie fand keine erhöhte Suizidneigung bei MPH, wenn innerhalb der Gruppe der mit MPH behandelten Betroffenen die Zeiten von Einnahme und Nichteinnahme verglichen wurden.(E 2b)²² Weitere Studien berichten eine Verringerung des Suizidrisikos bei dauerhafter MPH-Einnahme.(E 3)⁸⁰
Dysthymie/Dysphorie im Sinne einer dauerhaft (seit Jahren) bestehenden leichten Depression (Verstimmung, insbesondere bei Inaktivität) ist nur selten eine komorbide Depression, sondern regelmäßig eine originäre ADHS-Symptomatik. Bei Dysthymie / Dysphorie ist nach diesseitiger Auffassung eine ADHS-orientierte Medikation gerade mit aktivierenden Mitteln angezeigt (Bupropion, Amphetaminmedikamente).Bei einer komorbiden leichten bis mittleren Depression (unserer Auffassung nach ggf. auch bei einer schweren Depression bei ausgeschlossenem Risiko suizidaler Tendenzen), sollte zuerst das ADHS behandelt werden. In Anbetracht der schnellen Wirksamkeit von Stimulanzien kann dann beobachtet werden, ob durch die Beseitigung der ADHS-Problematik der die Depression treibende Stressor entfällt. Dies ist recht häufig der Fall.

• Eine komorbide Depression ist häufig eine Folge des unbehandelten ADHS. Bei rund einem Drittel aller behandlungsresistenten Depressionen findet sich ein zuvor nicht diagnostiziertes ADHS. ADHS-Medikamente wirken sehr viel schneller (15 Minuten bis 1 Stunde) als Antidepressiva (zu 2 Wochen und mehr), auch wenn die richtige Feineinstellung auf ADHS-Stimulanzien oft Monate benötigen kann
• MPH hat keinen Steady State, Lisdexamfetamin einen Steady State von 5 Tagen (bei Langsamverstoffwechslern noch länger)
• Stimulanzien haben deutlich weniger Nebenwirkungen als Antidepressiva. Stimulanzien müssen nicht ausdosiert werden, sondern können sofort abgesetzt werden.
  In der Folge können Präparate und Wirkstoffe sofort gewechselt werden
• Stimulanzien haben nur in sehr seltenen Ausnahmefällen Absetznebenwirkungen, während AD sehr viel häufiger Absetznebenwirkungen haben, die in manchen Fällen sehr stark werden können (insbesondere bei Venlafaxin, bis hin zur Klinikreife)
• Stimulanzien weisen eine sehr viel größere Effektstärke auf (MPH 0,9 bis 1,1, Lisdexamfetamin bis 1,5, jeweils in Bezug auf ADHS) als Antidepressiva (im Schnitt 0,3, dabei Venlafaxin mit dem besten Wert von 0,49 auf Depression).

3.3.2.1. Stimulanzien-Monotherapie als erster Schritt bei komorbider Depression und ADHS¶

Bei ADHS-Betroffenen mit komorbider Depression fand sich während der Zeit einer ADHS-Medikation ein um 20 % niedrigeres Depressionsrisiko als in der unmedikamentierten Zeit. Das 3-Jahres-Langzeitrisiko einer Depression verringerte sich um 43 %.(E 2b)⁸¹

Eine Behandlung erwachsener ADHS-Betroffener mit MPH verbesserte zugleich eine bestehende depressive Symptomatik, wenn auch nicht vollständig bis auf das Niveau der gesunden Kontrollen.(E 4)⁸²
(E 1b): Amphetaminmedikamente eignen sich ((noch) besser als MPH) zur Mitbehandlung komorbider Dysphorie oder Depression(E 4)⁸³(E 1b)⁸⁴. Dies könnte möglicherweise an der spürbaren serotonergen Wirkung liegen. (E 4)⁸⁵

Für Lisdexamfetamin als Zusatz zu einem Antidepressivum liegen bei leichter Restdepression mit fortbestehender Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen positive Befunde vor. Größere Phase-3-Studien konnten sie allerdings nicht bestätigen.⁸⁴ Amfetaminsalze wirken über MAO-Hemmung und Transmitterfreisetzung auch serotonerg. Dieselbe Eigenschaft erhöht bei gleichzeitiger Gabe mehrerer serotonerger Medikamente das Risiko eines Serotoninsyndroms.⁸⁵ Ein Vorteil von Amfetaminmedikamenten gegenüber Methylphenidat bei komorbider Depression ist bislang nicht durch Vergleichsstudien belegt.

Eine kleine pharmakologische Studie fand, dass Atomoxetin den Noradrenalintransporter ähnlich stark hemmt wie Venlafaxin in höherer Dosis. Einzelne Teilnehmende zeigten dabei auch eine Besserung der Depression. Für einen Wirksamkeitsvergleich war die Studie nicht ausgelegt.⁸⁶

(E 4): In Foren berichten etliche Betroffene von einer signifikanten antidepressiven Wirkung von Amfetaminmedikamenten, die sie von MPH nicht kennen.(E 4)⁸⁷ dAMP sei im Vergleich zu MPH aktivierender und daher bei ADHS-I bevorzugt zu empfehlen, was aufgrund des häufig internalisierenden Charakters von Depression hier entsprechend helfen dürfte.(E 4)⁸⁸

Mittlere oder schwere Depressionen können durch Stimulanzien verstärkt werden, da Angst und Stimmungen durch die dopaminerge Aktivität des ventromedialen PFC in Verbindung mit dem limbischen System reguliert wird.(E 4)⁶⁹
Wir kennen aus dem Forum Berichte von Depressions- oder Angst-Symptomen als Nebenwirkung bei der Eindosierung von Amphetaminmedikamenten. Derartige Berichte sind zwar eher selten, jedoch sollten sie ernst genommen werden. In diesen Fällen ist im ersten Schritt ein Wechsel des Wirkstoffes anzudenken.

Lisdexamfetamin (Elvanse) sei in der Schweiz bei komorbider schwerer Depression nicht (mehr) kontraindiziert. (E 4): Dextroamphetamin und MPH seien in der Schweiz bei schwerer Depression weiter kontraindiziert.(E 4)²⁰(E 4)²¹ Ob sich dies nur auf die Schweiz oder auch auf Deutschland beziehe, ist nicht erkennbar.

Weder Stimulanzien noch Nichtstimulanzien waren mit einem erhöhten Risiko vollendeter Suizide verbunden. Das gilt für die Gesamtgruppe wie auch getrennt für die Altersgruppen von 12 bis 24 und 25 bis 49 Jahren und für Betroffene mit ärztlich gestellter ADHS-Diagnose. Auch die Dauer der Einnahme spielte keine Rolle. Im Vergleich zu einer reinen Stimulanzieneinnahme ergab sich für Nichtstimulanzien allein ein Chancenverhältnis von 1,27 (95-%-KI 0,62 bis 2,63), für die Kombination beider von 1,01 (0,33 bis 3,08) und für eine ADHS-Konsultation ohne Medikation von 0,94 (0,69 bis 1,28) (alle nicht signifikant).(E 3)⁸⁹ Eine Kohortenstudie derselben Arbeitsgruppe fand, dass Behandlungsphasen mit Stimulanzien mit einer geringeren Gesamtsterblichkeit und weniger unabsichtlichen Verletzungen verbunden waren. Nichtstimulanzien verringerten die Verletzungen, nicht aber die Sterblichkeit.⁹⁰

3.3.2.2. Atomoxetin als Monotherapie¶

Ob Atomoxetin bei Depression wirksam ist, ist umstritten. (E 1a): Während die Mehrheit der Stimmen dies verneint (E 1a)²⁶(E 4)⁹¹(E 1b)⁹², fand eine Studie eine Verbesserung der Depressionssymptome durch Atomoxetin, die der von Paroxetin und Venlafaxin entsprach (E 1a)⁸⁶.
In einer placebokontrollierten Studie an 142 Jugendlichen mit ADHS und Major Depression verbesserten sich die ADHS-Symptome deutlich stärker als unter Placebo, die Depressionswerte dagegen nicht. Atomoxetin wirkte damit auf das ADHS, nicht aber auf die Depression.⁹²

In einer offenen Vorstudie an Jugendlichen mit nichtsuizidalem selbstverletzendem Verhalten und klinischem oder subklinischem ADHS verbesserte ergänzend gegebenes Atomoxetin nach 12 Wochen sowohl das selbstverletzende Verhalten (p = 0,007) als auch die Depressionswerte (CDRS p < 0,001; CDI p = 0,031). Von 27 aufgenommenen Jugendlichen beendeten 23 die Behandlung (22 Mädchen, 1 Junge. Mittlere Enddosis 58,3 ± 13,7 mg).(E 1a)⁹³In der Untergruppe mit vollem ADHS verbesserten sich sowohl die Depressionswerte (p = 0,017) als auch das selbstverletzende Verhalten (p = 0,034). Bei subklinischem ADHS verbesserten sich nur die Depressionswerte (p = 0,006), während sich bei Selbstverletzung lediglich ein Trend zeigte (p = 0,083).⁹³

(E 4): Atomoxetin sei in der Schweiz bei Patienten mit schwerer Depression (unklar, ob nur bei denen, die ein Risiko für suizidales Verhalten aufweisen) kontraindiziert.(E 4)²⁰(E 4)²¹

Eine Auswertung von Spontanmeldungen an die US-Arzneimittelbehörde fand für Atomoxetin ein auffälliges Meldesignal für suizidales und selbstverletzendes Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS, für Methylphenidat dagegen ein gegenläufiges. (E 3)⁹⁴ Solche Meldeanalysen können mangels Nenner kein Risiko schätzen. Der seit 2005 bestehende Warnhinweis zu Atomoxetin erhöht die Meldebereitschaft.
Nach einer anderen Studie erhöhten weder Stimulanzien noch Stimulanzien statistisch signifikant das Risiko von Suiziden. (E 2b): Die Tendenz war bei Nichtstimulanzien jedoch erhöht, bei Stimulanzien auch diese nicht.(E 3)⁸⁹
Eine Kohortenstudie an n = 279.315 Kindern und Jugendlichen fand demgegenüber kein erhöhtes Risiko für Suizide oder Suizidversuche unter Atomoxetin gegenüber Stimulanzien, egal ob ATX als Erstlinien- oder Zweitlinienmedikament eingesetzt wurde. (E 2b)⁹⁵

Weitere Studien berichten eine Verringerung des Suizidrisikos bei dauerhafter Methylphenidat-Einnahme.²²⁹⁶

3.3.2.3. Guanfacin bei ADHS mit komorbider Depression¶

(E 4): Guanfacin ist in der Schweiz bei komorbider Depression nicht kontraindiziert.(E 4)²⁰(E 4)²¹

3.3.2.4. Bupropion¶

Bupropion wirkt antidepressiv und wird zur Raucherentwöhnung eingesetzt. Bei ADHS ist Bupropion nach unserer Einschätzung ein Reservemittel (etwa 5. Wahl). Für ADHS ist Bupropion in Deutschland nicht zugelassen (Off-Label). Zu beachten ist, dass Bupropion die Krampfschwelle senkt und bei bestehenden oder früheren Krampfanfällen, bei Bulimie oder Anorexia nervosa (auch in der Vorgeschichte) sowie bei bipolarer Störung in der Vorgeschichte kontraindiziert ist.[NEU1]

Bei Probanden mit einem hohen polygenen Risikoscore (PGS) für ADHS war das Risiko suizidaler Gedanken unter SSRI um 66 % höher als unter Bupropion; SNRI und SSRI erhöhten das Risiko in gleichem Maße. Bei niedrigem PGS betrug der Unterschied zwischen SSRI und Bupropion nur 6 %. Es handelt sich um einen Preprint (medRxiv), der noch kein Peer-Review durchlaufen hat. Die Ergebnisse sind daher vorläufig.(E 2b)⁹⁷
Beim Vergleich von SSRI und SNRI zeigte sich ein Geschlechtsunterschied: Bei Männern war das Risiko suizidaler Gedanken unter SSRI gegenüber SNRI um 31 % erhöht (Hazard Ratio 1,31; 95-%-KI 1,04 bis 1,65), bei den übrigen Geschlechtern nicht (0,86; 0,70 bis 1,05; p für Interaktion 0,01).(E 2b)⁹⁷

3.3.2.5. Kombinationsmedikation bei komorbider Depression und ADHS¶

3.3.2.5.1. Atomoxetin und Fluoxetin¶

Eine doppelblinde Studie an 173 Kindern und Jugendlichen mit ADHS und komorbiden Symptomen von Depression oder Angst verglich die Kombinationsbehandlung von Atomoxetin plus Fluoxetin gegenüber Atomoxetin plus Placebo. In beiden Gruppen verbesserten sich ADHS-, Depressions- und Angstsymptome deutlich. Die Kombination brachte gegenüber der Atomoxetin-Monotherapie keinen Zusatznutzen und wurde gut vertragen. Der Blutdruck bei der Kombinationstherapie war etwas stärker erhöht als bei der Monotherapie. Da alle Teilnehmenden Atomoxetin erhielten und ein reiner Placebo-Arm fehlte, lässt sich aus dieser Studie nicht ableiten, ob die Besserung von Angst und Depression auf Atomoxetin zurückgeht. (E 1b)⁷³

3.3.2.5.2. Atomoxetin und Sertralin¶

Eine Post-hoc-Genotypanalyse an Erwachsenen mit Depression (nicht mit ADHS) fand Hinweise auf eine besondere Wirkung von Atomoxetin zusätzlich zu Sertralin beim 5-HTTLPR-Genotyp s/s. Unter der Kombination erreichten 81,8 % der s/s-Träger eine Remission gegenüber 32,7 % der übrigen Genotypen. Sertralin allein zeigte keinen Genotypunterschied. Die Autoren bezeichnen ihre Schlüsse selbst als spekulativ. (E 1b)⁹⁸

3.3.2.5.3. SSRI und MPH bei komorbider Depression zu ADHS¶

Eine Studie problematisiert, dass SSRI (wie z.B. Fluoxetin) eine mäßige suchtbedingte Genregulation von MPH im Striatum von Ratten verstärken, und damit eine Abhängigkeit von Methylphenidat verstärken könnten. (E 2b): Bei Vilazodon sei dies schwächer ausgeprägt.(E 2b)⁹⁹Vilazodon verstärkte die durch MPH ausgelöste Bewegungsaktivität der Tiere. Der schwächende Effekt wurde durch Blockade der 5-HT1A-Rezeptoren aufgehoben.(E 2b)⁹⁹

3.3.2.5.4. Escitalopram und MPH bei komorbider Depression zu ADHS¶

Klinische Daten zur Suchtgefährdung unter SSRI plus Methylphenidat beim Menschen liegen nicht vor. Eine Kohortenstudie an Jugendlichen fand für die Kombination von Methylphenidat und einem SSRI in 13 untersuchten Endpunkten kein erhöhtes Risiko. (E 2b)¹⁰⁰

Im Vergleich der Wirkstoffe war das Risiko, eine Tic-Störung neu zu entwickeln, unter Fluoxetin deutlich niedriger als unter Escitalopram (Hazard Ratio 0,43; 95-%-KI 0,25 bis 0,71); in allen anderen Endpunkten unterschieden sich die beiden nicht.(E 2b)¹⁰⁰
Wenn bei ADHS mit Depression ein SSRI zu Methylphenidat hinzukommt, ist daher Fluoxetin gegenüber Escitalopram vorzuziehen, sofern das Tic-Risiko eine Rolle spielt.

3.3.2.5.5. Fluoxetin und MPH bei komorbider Depression und ADHS¶

Positive Erfahrungen wurden berichtet von Stimulanzien plus Fluoxetin 10 bis 20 mg/Tag bei komorbider leichter bis mittelschwerer Depression(E 4)⁷⁸

Eine offene Studie ohne Kontrollgruppe an n = 32 Kindern und Jugendlichen mit ADHS und komorbider Depression, bei denen MPH allein keine ausreichende Verbesserung der ADHS-Symptome zeigte, fand durch augmentierend gegebenes Fluoxetin bei fast allen Probanden deutliche Verbesserungen der ADHS-Symptomatik. Bei 40 % der Probanden genügte dazu bereits eine zusätzliche Gabe von unter 20 mg Fluoxetin. Erhöhte Nebenwirkungen zeigten sich bei langsamer Aufdosierung des Fluoxetins nicht. Bei einem Probanden verschlechterte sich der Zustand nach 12 Wochen.(E 2b)¹⁰¹ Eine weitere Studie fand für Fluoxetin keine erhöhten Nebenwirkungen bei einer MPH-Medikation bei ADHS und ein deutlich geringeres Risiko im Vergleich zu Escitalopram bei komorbiden TIC-Störungen.(E 2b)¹⁰⁰
Eine kombinierte Gabe von MPH und Fluoxetin über vier Wochen im Trinkwasser verringerte bei jugendlichen Ratten angst- und depressionsähnliche Verhaltensweisen deutlich stärker als eines der beiden Medikamente allein und erhöhte zugleich die allgemeine Aktivität. Fluoxetin allein zeigte in diesen Tests keinen Effekt. Unter Fluoxetin allein und unter der Kombination nahmen Futteraufnahme und Körpergewicht ab.(E 2b)¹⁰²

Dies widerspricht den Ergebnissen von¹⁰³ nicht. Hier wurde am Ende der vierwöchigen Gabe gemessen, dort 24 Stunden und zwei Monate nach Behandlungsende.¹⁰²¹⁰³

Fluoxetin soll das einzige SSRI mit einer antriebssteigernden Wirkung sein. Als Monotherapie scheint es zur Behandlung von ADHS nicht geeignet. *⇒ [Fluoxetin bei ADHS](/de/page/220/fluoxetin-bei-adhs

Eine gemeinsame Gabe von MPH und Fluoxetin an jugendliche Ratten über 15 Tage bewirkte noch zwei Monate später, im Erwachsenenalter, eine erhöhte Sensitivität auf Belohnungsreize (sowohl auf Zucker als auch auf Kokain) und zugleich eine erhöhte Ängstlichkeit und Stressempfindlichkeit. Als Ursache fanden die Autoren eine langfristige Veränderung des ERK-Signalwegs im VTA. Wurde dieser Signalweg gezielt blockiert, verschwand der Effekt im Verhaltenstest.(E 2b)¹⁰³ Es wurden jedoch gesunde männliche Tiere und keine ADHS-Modelltiere getestet.

Eine kombinierte orale Gabe von MPH und Fluoxetin über vier Wochen an jugendlichen Ratten verringerte die D2R-Bindung um rund 45 bis 52 %, was weder MPH noch Fluoxetin allein bewirkten; die D1R-Bindung blieb unverändert. Betroffen waren:(E 2b)¹⁰⁴

• dorsales Caudate Putamen (51,5 %)
• dorsolaterales Caudate Putamen (50,4 %)
• Nucleus Accumbens Core (44,8 %)
• ventrales Caudate-Putamen (47,7 %)
• ventromediales Caudate-Putamen (49,1 %)

Die D2R-Aktivität, insbesondere in den betroffenen Regionen, hat eine Schlüsselrolle beim Lernen und Gedächtnis sowie beim Erlernen von Suchtverhalten. Bei kokainabhängigen Menschen war die Verfügbarkeit von D2-Rezeptoren im Striatum gegenüber gesunden Kontrollpersonen um 15 bis 17 % verringert, und zwar gleichmäßig über alle Teilbereiche (limbisch 15,2 %, assoziativ 15,0 %, sensomotorisch 17,1 %; PET-Untersuchung an je 17 Personen). Ein Zusammenhang zwischen der D2-Verfügbarkeit und dem tatsächlichen Kokainkonsumverhalten ließ sich in dieser Untersuchung allerdings nicht nachweisen.(E 2b)¹⁰⁵

3.3.2.5.6. Selegilin und Lisdexamfetamin bei komorbider Depression¶

(E 4): Ein Fallbericht schildert eine erfolgreiche Komedikation von transdermalem Selegilin und Lisdexamfetamin (Elvanse) bei einer Major Depression mit komorbidem ADHS; die Autoren betonen, diese Kombination solle nur mit Vorsicht und unter laufender Kontrolle von Puls und Blutdruck eingesetzt werden.(E 4)¹⁰⁶ Eine Übersichtsarbeit zur Komedikation von Stimulanzien und MAO-Hemmern fand keine dokumentierten Blutdruckkrisen, wenn das Stimulans vorsichtig hinzugefügt wurde.(E 4)¹⁰⁷

Somit kann auch eine Kombinationsmedikation von Selegilin mit Stimulanzien bei ADHS in Betracht gezogen werden.

3.3.2.5.7. Duloxetin und Stimulanzien bei komorbider Depression¶

Positive Erfahrungen wurden berichtet von Stimulanzien plus Duloxetin 30 mg/Tag bei leichter bis mittelschwerer Depression(E 4)⁷⁸

3.3.2.5.8. Venlafaxin und Stimulanzien bei komorbider Depression¶

Positive Erfahrungen wurden berichtet von Stimulanzien plus Venlafaxin 18,75 bis 150 mg/Tag bei leichter bis mittelschwerer Depression(E 4)⁷⁸

Wir kennen viele Berichte von massiven Absetzerscheinungen bei Venlafaxin. Das Absetzen gelang zuweilen gar nicht oder dauerte ein halbes Jahr, bei zugleich massiven Nebenwirkungen. Vor diesem Hintergrund sollte Venlafaxin als eines der letzten letztes Antidepressivum in Betracht gezogen werden.

3.3.2.5.9. MAO-Hemmer und Stimulanzien bei komorbider Depression¶

Stimulanzien werden von erfahrenen Behandlern in Einzelfällen mit MAO-Hemmern kombiniert. Eine Übersichtsarbeit fand in der Literatur von 1962 bis 2003 keine dokumentierten Fälle hypertensiver Krisen oder Todesfälle, wenn das Stimulans vorsichtig zu einem bereits bestehenden MAO-Hemmer hinzugefügt wurde. Zu beachten ist gleichwohl: Die Fachinformationen benennen die Kombination weiterhin als Gegenanzeige, und eine ältere Einzelfallbericht Literatur¹⁰⁸beschreibt einen Todesfall. Die Kombination gehört daher in erfahrene Hände und erfordert eine engmaschige Kontrolle von Blutdruck und Puls.(E 4)¹⁰⁷

Die Sicherheitsanforderung ist, dass MAO-Hemmer vor einer Stimulanzieneinnahme 14 Tage abgesetzt sein müssen.

3.3.2.5.10. Lamotrigin bei ADHS mit komorbider Depression¶

Siehe hierzu unter Lamotrigin bei ADHS

3.3.2.5.11. Komorbide Depressionen mit speziellen Ausprägungen¶

3.3.2.5.12. Komorbide Depression mit Konzentrations- und Antriebsstörungen¶

Bei komorbider Depression mit Konzentrations- und Antriebsstörungen soll erfahrungsgemäß hilfreich sein:

• Nortriptylin(E 4)¹⁰⁹
• Milnacipran 25 bis 100 mg(E 4)¹⁰⁹

3.3.2.5.13. Komorbide Depression mit starker Antriebsstörung¶

Bei komorbider Depression mit ausgeprägten Antriebsstörungen soll erfahrungsgemäß hilfreich sein:

• Bupropion 150 bis 300 mg(E 4)¹⁰⁹

3.3.2.5.14. Komorbide Depression mit Zwangsanteilen¶

Bei komorbider Depression mit zwanghafter Persönlichkeitsstruktur soll erfahrungsgemäß hilfreich sein:

• Sertralin 50 bis 100 mg(E 4)¹⁰⁹

3.3.2.5.15. Komorbide Depression mit Gereiztheit¶

Bei komorbider gereizter Depression soll erfahrungsgemäß hilfreich sein:

• Moclobemid 75 bis 150 mg(E 4)¹⁰⁹

3.3.2.5.16. Komorbide Depression mit Reizoffenheit¶

Bei komorbider Depression mit starker Reizoffenheit soll erfahrungsgemäß hilfreich sein:

• (E 4): Amisulprid 25 bis 100 mg/Tag(E 4)⁷⁸(E 4)¹⁰⁹

3.3.3. Bipolar komorbid zu ADHS¶

Methylphenidat und gemischte Amphetaminsalze seien die vielversprechendsten Optionen für die Behandlung von Bipolarer Störung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen. Die Datenlage zu Atomoxetin, Viloxazin, Modafinil, Armodafinil ist begrenzt. Ebenso gilt dies für Lisdexamfetamin (das einzige Stimulans, das für die Behandlung von ADHS vermarktet wird und zugleich als Add-on-Strategie für behandlungsresistente bipolare Depressionen untersucht wurde). Der Einsatz dieser Wirkstoffe ist daher vorsichtig und individualisiert zu bewerten. ADHS-Medikamente zeigen ein günstiges Sicherheitsprofil ohne erhöhtes Risiko für manische Episoden, insbesondere wenn sie mit Stimmungsstabilisatoren kombiniert werden.(E 4)¹¹¹

In einem Fachkommentar werden Methylphenidat und gemischte Amfetaminsalze als die vielversprechendsten Optionen bezeichnet. Die zugrunde liegende Evidenz gilt dabei ausdrücklich als vorläufig.¹¹¹“
Diskutiert wird zudem die Bedeutung von Varianten des DAT- und des COMT-Gens für das Zusammenspiel von ADHS und bipolarer Störung.¹¹¹ Mehr hierzu unter COMT-Genpolymorphismus in Abschnitt 4.3.

MPH zusammen mit einem Stimmungsstabilisator erhöht das Risiko eines manischen Wechsels oder psychotischer Symptome nicht. Sind Stimulanzien unwirksam oder werden diese schlecht vertragen, scheint Atomoxetin eine Option zu sein.(E 1a)¹¹⁰
Eine behandlungsbedingte Manie trat unter Atomoxetin bei 0,0 %, unter Placebo bei 1,5 % der Jugendlichen auf.⁹²

Stimulanzien können bei Kindern und Jugendlichen komorbider mit bipolarer Störung sicher eingesetzt werden, wenn die manischen/hypomanischen Symptome wirksam mit einem Stimmungsstabilisator behandelt werden.(E 1a)⁶⁷

Eine schwedische Registerstudie fand, dass Methylphenidat ohne begleitenden Stimmungsstabilisator mit einem erhöhten Manierisiko verbunden war, mit Stimmungsstabilisator dagegen nicht. Das unterstreicht, wie wichtig die begleitende Stimmungsstabilisierung ist.¹¹³

Bei bipolarer Störung und starken Affektschwankungen soll hilfreich sein:

• Lamotrigin(E 4)¹⁰⁹
  • mehr hierzu unter Lamotrigin bei ADHS
• ggf. Carbamazepin oder Valproat

Bei komorbider bipolarer Störung mit gereizter Depression wurden gute Erfahrungen berichtet von

• Aripiprazol 5 bis 15 mg/Tag(E 4)⁷⁸
• Lamotrigin (wichtig: langsam aufzudosieren)(E 4)⁷⁸

(E 4): Stimulanzien sollten auch bei stabil eingestellter bipolarer Störung nur mit Vorsicht gegeben werden:(E 4)²⁰(E 4)²¹
Lisdexamfetamin (Elvanse) und MPH sind in der Schweiz bei (akuter) Manie kontraindiziert.
Dexamfetamin ist bei schweren oder episodischen (Typ I) bipolaren affektiven Störungen (die nicht gut kontrolliert sind), kontraindiziert. Guanfacin und Atomoxetin sind bei bipolaren Störungen nicht kontraindiziert.

3.3.4. Stimmungsschwankungen komorbid zu ADHS¶

Bei starken und häufigen Stimmungsschwankungen sollen hilfreich sein:

• Venlafaxin retard 18,75 bis 150 mg(E 4)¹⁰⁹
• Carbamazepin
• Valproat
• Lamotrigin
  • mehr hierzu unter Lamotrigin bei ADHS

3.3.5. Borderline komorbid zu ADHS¶

Die Auswertung erfolgte als Within-Individual-Analyse, bei der jede Person ihre eigene Kontrolle ist. Die Nachbeobachtung umfasste 16 Jahre bei durchschnittlich 6,9 Jahren pro Person.¹¹⁴

Die Autoren folgern daraus, dass ADHS-Medikamente bei Borderline-Betroffenen mit ADHS-Symptomen und suizidalem Verhalten die vorzuziehende Wahl sein sollten.¹¹⁴

Bei komorbidem Borderline soll hilfreich sein:

• Venlafaxin retard 37,5 bis 75 mg (E 4)¹⁰⁹
• Venlafaxin retard 18,75 bis 150 mg (E 4)⁷⁸

Valproat (250 mg bis 500 mg) verbesserte bei 50 % der Borderline-Betroffenen moderat die Symptome der Reizbarkeit, Wut, Angst, Rejection Sensitivity und Impulsivität. Die Ergebnisse variierten von Betroffenem zu Betroffenem sehr.(E 4)⁶⁵

3.3.6. Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) komorbid zu ADHS¶

DMDD ist durch eine dauerhafte starke Reizbarkeit und hohe Impulsivität gekennzeichnet. ADHS tritt häufig komorbid auf.

Eine offene Studie an n = 24 Kindern und Jugendlichen von 7 bis 17 Jahren mit komorbider Störung der Stimmungsregulation (DMDD) und ADHS fand über 6 Wochen eine positive Wirkung einer Kombinationstherapie von Aripiprazol und Methylphenidat auf Reizbarkeit, externalisierende Symptome, Depression, Angst, Aufmerksamkeit, soziale Probleme und die Schwankung der Reaktionszeit. Die Effektstärken für Reizbarkeit, oppositionelle Symptome und Unaufmerksamkeit waren ähnlich hoch (Cohens d = 1,26; 1,11 und 1,40). Die Kombination wurde gut vertragen.(E 4)¹¹⁵

Kinder mit DMDD und komorbidem ADHS zeigen gegenüber Kindern mit ADHS allein eine stärkere Reizbarkeit, mehr störendes Verhalten, mehr Angst- und depressive Symptome sowie mehr soziale Probleme.¹¹⁵

3.3.7. Reizbarkeit bei ADHS¶

Ein RCT an n = 19 Kindern und Jugendlichen von 7 bis 17 Jahren mit ADHS und Reizbarkeit fand, dass zusätzlich zu Methylphenidat gegebenes Dextromethorphan (30 mg/Tag in den ersten 2 Wochen, danach 60 mg/Tag) die Reizbarkeit stärker verringerte als Placebo. Der Vorteil war in Woche 2 am größten (Differenz −5,50 Punkte auf dem Affective Reactivity Index; 95-%-KI −8,13 bis −2,87) und nahm bis Woche 8 ab (−2,77; −5,29 bis −0,24).(E 1b)¹¹⁶

Dextromethorphan ist ein Hustenmittel und für diese Anwendung nicht zugelassen. Aus einer Studie mit 19 Kindern folgt keine Behandlungsempfehlung.

3.3.8. Aggression komorbid zu ADHS¶

Komorbide Aggression oder oppositionelles Verhalten wurde von einem Review als Indikation für eine Komedikation von Stimulanzien und Nichtstimulanzien (Alpha-2-Agonisten oder Atomoxetin) genannt.(E 4)⁶⁶

Mehrere atypische Antipsychotika, insbesondere Risperidon, verbesserten Aggressionen wirksam. Einige Studien zeigten (entgegen der Warnung der FDA, wonach Stimulanzien Aggressionen verschlimmern könnten), dass Stimulanzien ebenso wie Antipsychotika Aggressionen, speziell bei hyperaktiven Kindern, wirksam verbesserten.(E 4)¹¹⁷

Die zugrunde liegende Übersichtsarbeit weist allerdings darauf hin, dass Stimulanzien und Antipsychotika gegenläufige Wirkmechanismen haben und Wechselwirkungen zwischen beiden Substanzklassen ernst zu nehmen sind.¹¹⁷

Stimulanzien, die das ADHS verbessern, verbessern häufig auch Aggression und störendes Verhalten aus komorbider oppositioneller Trotzstörung, Verhaltensstörung, Störung der Stimmungsregulation oder ASS.(E 1a)⁶⁷ In einer randomisierten kontrollierten Studie mit schneller Titration von Stimulanzien an n = 175 Kindern von 6 bis 12 Jahren mit ADHS und einer komorbiden Störung des Sozialverhaltens erreichten knapp 64 % der Probanden eine Remission der Aggressionssymptome (R-MOAS-Score < 18) nach durchschnittlich 75 Tagen. Die mittlere Dosis lag bei 42 mg/Tag (in unretardierten Methylphenidat-Äquivalenten) beziehungsweise rund 1,2 mg/kg/Tag.(E 1a)¹¹⁸

(E 1a): Eine Kombinationsbehandlung mit (niedrig dosierten) Antipsychotika und Psychostimulanzien kann insbesondere bei komorbider Aggressivität hilfreich sein, wenn eine Monotherapie mit Stimulanzien und eine Kombination von Stimulanzien mit verhaltenstherapeutischen Interventionen zur Behandlung von Aggressionen nicht ausreichend waren.(E 1a)¹¹⁹ Eine Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie mit Antipsychotika oder Stimulanzien ist nicht belegt. Die zugrunde liegenden Studien waren kurz, teils unverblindet, nur selten placebokontrolliert und es erfolgte kein Vergleich mit verhaltenstherapeutischen Interventionen. Die Hoffnung, ein Stimulans könne die Gewichtszunahme und andere Stoffwechselfolgen von Antipsychotika abfedern, trägt nicht. Stimulanzien verringerten die metabolischen Nebenwirkungen von Antipsychotika nicht wesentlich. (E 1a)¹¹⁹

Verschiedene Expertengremien kamen zu dem Ergebnis, dass bei zu ADHS komorbider Aggression (nicht: aus Stimulanzien folgende Aggression), die durch Stimulanzien nicht ausreichend verbessert wird, eine gleichzeitige Einnahme von vorsichtig eindosierten atypischen Antipsychotika angezeigt sei.(E 4)¹²⁰(E 4)¹²¹ Die ältere Konsensuskonferenz kam ausdrücklich auf Anfrage von Johnson & Johnson als Sponsor zustande.

Molindon ist ein atypisches/konventionelles Antipsychotikum, das in den USA als IR zur Behandlung von Schizophrenie zugelassen ist (Markenname: Moban).
In Bezug auf komorbide oppositionelle Aggression wurde Molindon mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (SPN-810) untersucht. (E 1b): In einer placebokontrollierten Phase-2b-Studie an 121 Kindern von 6 bis 12 Jahren verbesserte sich die Aggression unter niedriger und mittlerer Dosis, nicht aber unter hoher Dosis.(E 1b)¹²² Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen (10,0 %), Sedierung (8,9 %) und erhöhter Appetit (7,8 %).(E 1b)¹²² Eine offene Vorstudie an 78 Kindern prüfte vorrangig die Verträglichkeit.(E 1b)¹²³
(E 4): Das Entwicklungsprogramm wurde nach den Phase-III-Studien wegen fehlender Wirksamkeit eingestellt.(E 4)¹²⁴(E 4)¹²⁵

(E 2b): Zur reproduktionstoxikologischen Bewertung: Eine Herstellerstudie bewertete Molindon als unbedenklich.(E 2b)¹²⁶ Ein Fachkommentar widersprach dieser Schlussfolgerung,(E 4)¹²⁷ worauf die Autoren eine geringe, aber statistisch signifikant verringerte postnatale Überlebensrate der Jungtiere einräumten.(E 4)¹²⁸
(E 2b): In In-vitro-Untersuchungen ist SPN-810M ein starker Antagonist für die Dopaminrezeptoren D2S und D2L und den Serotoninrezeptor 5-HT2B.(E 2b)¹²⁹(E 4)¹³⁰

Zur Komedikation von Antipsychotika und Psychostimulanzien siehe auch oben unter Gewichtsverlust.
Bipolare Störungen, intermittierende explosive Störungen und früh einsetzende Psychosen ohne komorbides ADHS zeigen auf Stimulanzien häufiger eine behandlungsbedingte Manie, eine Psychose oder ihr explosives Verhaltens kann aggressiver werden. Stimulanzien sind daher nur bei bestehendem ADHS hilfreich, um Aggressionen zu verringern.(E 1a)⁶⁷

3.3.9. Oppositionelles Trotzverhalten komorbid zu ADHS¶

 

Eine Metaanalyse von k = 28 Studien fand, dass Stimulanzien aggressives Verhalten bei ADHS ähnlich gut verbesserten wie die ADHS-Kernsymptome selbst (mittlere Effektstärke 0,84 für offene und 0,69 für verdeckte Aggression). Bei zusätzlich bestehender Störung des Sozialverhaltens fiel die Wirkung auf offene Aggression geringer aus. (E 1a): Mädchen sprachen ebenso gut an wie Jungen. Die Dosis hing nicht mit der Effektstärke zusammen, wohl aber die Behandlungsdauer.(E 1a)¹³¹

Bei komorbider ODD waren hilfreich

• MPH⁶¹³²
• Ein RCT an 282 Kindern von 6 bis 12 Jahren über 28 Tage fand, dass einmal täglich gegebenes OROS-Methylphenidat die ADHS-Kernsymptome ebenso wirksam verringerte wie dreimal täglich gegebenes unretardiertes Methylphenidat (beide deutlich stärker als Placebo).¹³²
• AMP¹⁴
• Komedikation von Stimulanzien und Nichtstimulanzien (Alpha-2-Agonisten oder Atomoxetin)
  • Komorbide Aggression oder oppositionelles Verhalten wurde von einem Review als Indikation für eine Komedikation von Stimulanzien und Nichtstimulanzien (Alpha-2-Agonisten oder Atomoxetin) genannt.(E 4)⁶⁶
• Atomoxetin
  • (E 1a): Atomoxetin verbessert bei komorbidem oppositionellem Trotzverhalten (ODD) die ADHS-Symptome zuverlässig (ebenso gut wie bei ADHS ohne ODD).(E 1a)¹³³ Auf die oppositionellen Symptome selbst wirkt es dagegen kaum: Eine Studie fand nur eine Effektstärke von 0,39, wobei höhere Dosen nötig waren als bei ADHS ohne Komorbidität(E 1b)¹³⁴, zwei weitere Studien fanden keine signifikante Wirkung auf die ODD-Symptomatik.(E 1b)¹³⁵(E 1a)¹⁴
  • Bei ADHS mit ODD zeigte sich in einer Studie eine Verbesserung erst bei 1,8 mg/kg/Tag, während ohne ODD bereits 1,2 mg/kg/Tag genügten.¹³⁴
  • Eine Metaanalyse fand demgegenüber keinen Unterschied im Ansprechen zwischen Kindern mit und ohne ODD.¹³³ Ein Behandlungsversuch ist unserer Ansicht nach gleichwohl sinnvoll, weil sich die oppositionellen Symptome häufig mit der ADHS-Symptomatik zurückbilden.
  • Eine weitere Studie fand eine Wirkung von Atomoxetin auf die oppositionellen Symptome in Woche 2 und 5, nicht mehr in Woche 8, sowie eine durchgehende Verbesserung der ADHS-Symptomatik.¹³⁶
  • Umgekehrt verschlechtert eine komorbide ODD die ADHS-Rückfallprognose nicht: Von 416 Kindern und Jugendlichen, deren ADHS-Symptome unter offener Atomoxetin-Behandlung remittiert waren, erlitten 17 % der Kinder mit ODD einen Rückfall gegenüber 26 % der Kinder ohne ODD (relatives Risiko 0,67; 95-%-KI 0,42 bis 1,06).¹³⁷
• Guanfacin
  • (E 1b): Guanfacin zeigte positive Wirkung auf oppositionelles Verhalten bei Kindern mit ADHS als Monotherapie (E 1b)¹³⁸ ebenso wie ergänzend zu einem Stimulans (E 1b)¹³⁹. Untersucht wurde retardiertes Guanfacin (1 bis 4 mg/Tag) gezielt bei Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren, bei denen das Stimulans allein nicht ausreichend wirkte. Die oppositionellen Symptome verbesserten sich gegenüber Placebo signifikant.¹³⁹
  • In einer doppelblinden RCT-Studie an 217 Kindern von 6 bis 12 Jahren (138 Guanfacin, 79 Placebo) über 9 Wochen sank der Wert der oppositionellen Conners-Subskala unter retardiertem Guanfacin (1 bis 4 mg/Tag) um 10,9 Punkte gegenüber 6,8 Punkten unter Placebo (p < 0,001; Effektstärke 0,59).¹³⁸ Bemerkenswert ist, dass etwa 62 % der Verbesserung auch unter Placebo eintraten. Bei elternbeurteilten Verhaltenssymptomen ist der Placeboeffekt groß. Ergebnisse aus Studien ohne Kontrollgruppe sind daher zurückhaltend zu bewerten.¹³⁸

(E 1b): Bei komorbidem ODD und ADHS erwies sich eine Kombinationsbehandlung mit Risperidon und MPH als hilfreich(E 1b)¹⁴⁰, ebenso bei komorbider Verhaltensstörung (CD).(E 3)¹⁴¹ In derselben Studie nahmen unter Risperidon jedoch Gewicht und Taillenumfang sowie der Prolaktinspiegel zu, was alarmierende Nebenwirkungen darstellt.(E 1b)¹⁴⁰ Ein erhöhter Prolaktinspiegel kann bei Kindern und Jugendlichen zu Brustwachstum, Milchfluss und zum Ausbleiben der Regelblutung führen. Dies kann im Jugendalter besonders belastend sein, weil Körperbild und Selbstwert eng zusammenhängen.¹⁴⁰

Es handelt sich um eine retrospektive Auswertung von 44 Fällen. Bei über 60 % verringerte die Kombination die Symptome von ADHS, Störung des Sozialverhaltens, Schlafstörungen und Angst. Bei 70 % zeigte sich ein ausgleichender Effekt auf die Gewichtszunahme und bei 50 % auf den Appetit. In 3 Fällen trat eine Tachykardie auf, in einem Fall eine Dyskinesie, die nach Absetzen zurückging.(E 3)¹⁴¹
Ein systematischer Review fand dagegen, dass ein Stimulans die Stoffwechselfolgen von Antipsychotika nicht wesentlich verringert.¹¹⁹

Effektstärke verschiedener Medikamente auf ODD im Vergleich zu Placebo:(E 1a)¹⁴²

• 0,84 Stimulanzien im Lehrerurteil (k = 8, hohe Evidenz)
• 0,55 Stimulanzien im Elternurteil (k = 9, hohe Evidenz)
• 0,43 Guanfacin retardiert (k = 2, n = 678, mittlere Evidenz)
• 0,33 Atomoxetin (k = 15, n = 1.907, hohe Evidenz)
  • Wirkung auf ODD unabhängig davon, ob ODD-Diagnose vorlag
• 0,27 Clonidin (k = 3, n = 283, sehr niedrige Evidenz)

3.3.10. Verhaltensstörung / Conduct disorder (CD) komorbid zu ADHS¶

(E 1b): Bei komorbider Verhaltensstörung (Conduct disorder) soll Atomoxetin nach einer Übersichtsarbeit hilfreich sein.(E 4)¹⁴³ (E 1b): Placebokontrollierte Studien fanden bei komorbidem oppositionellem Trotzverhalten allerdings keine Wirkung von Atomoxetin auf die oppositionellen Symptome selbst.(E 1b)¹³⁴(E 1b)¹³⁵ Für die Verhaltensstörung liegen entsprechende Studien nicht vor.

Verhaltensstörung (Conduct disorder) wird daneben häufig behandelt mit:(E 4)¹⁴³

• Antipsychotika
• Antidepressiva wie Imipramin, Desipramin, SSRI
• Lithium

Eine Studie fand bei Kindern und Jugendlichen, die in den Jahren 2005 bis 2013 eine Medikation mit Methylphenidat begannen, 67.595 Kinder, die eine Kombinationstherapie von MPH und Antipsychotika erhielten. Darunter war eine Kombination mit

• Risperidon (72 %)
• Pipamperon (15 %)
• Tiaprid (8 %)

Ein Viertel der Nutzer einer Kombinationstherapie von MPH und Antipsychotika bekam diese nur einmalig verschrieben.
In einer deutschen Auswertung von Abrechnungsdaten zu 67.595 Kindern und Jugendlichen mit ADHS, die eine MPH-Behandlung begannen, erhielten innerhalb von 9 Jahren über 6 % zusätzlich ein Antipsychotikum. Am häufigsten wurde MPH mit Risperidon (72 %), Pipamperon (15 %) und Tiaprid (8 %) kombiniert. Die Anwendung der Kombinationen von MPH mit Risperidon und Tiaprid war häufig angemessen (über 72 %), die Kombination von MPH mit Pipamperon dagegen nur selten (15 %).(E 3)¹⁴⁴ Als angemessen gewertet wurde eine Kombination, wenn für das Antipsychotikum eine passende zugelassene Indikation oder eine Leitlinienempfehlung dokumentiert war. Über die Eignung im Einzelfall sagt das nichts.¹⁴⁴
Im Jahr vor der ersten Kombinationstherapie waren 33 % (Risperidon), 43 % (Pipamperon) und 19 % (Tiaprid) der Kinder psychiatrisch stationär behandelt worden. Störungen des Sozialverhaltens waren bei der Risperidon-Kombination häufig, Tic-Störungen bei der Tiaprid-Kombination. Die Autoren fordern, ADHS-Leitlinien sollten Algorithmen für den Einsatz von Antipsychotika festlegen.¹⁴⁴

3.3.11. ASS komorbid zu ADHS¶

Die Angaben zur Häufigkeit eines komorbiden ADHS bei ASS schwanken erheblich (24 bis 83 %). Im Mittel ist etwa die Hälfte der ASS-Betroffenen betroffen.(E 1a)⁶⁷

Medikation bei Autismus-Spektrum-Störung und komorbidem ADHS:

• Es wird häufig von einer erhöhten Empfindlichkeit auf Medikamente allgemein, auch in Bezug auf ADHS-Medikamente, bzw. einem verringerten Dosisbedarf berichtet. Teils sind die benötigten Dosen extrem gering.(E 1a)⁶⁷ Andere Stimmen berichten von gleichen Dosen für ADHS-Medikamente bei komorbidem ASS (E 4)¹⁴⁶, unter Berufung auf Hyman et al. (2020 ¹⁴⁷, dem klinischen Bericht der American Academy of Pediatrics zu ASS, deren Aussage sich allerdings nicht mit den dort wiedergegebenen Studien deckt. Die dort genannten Studien berichten auffällig niedrige Dosierungen, bei zugleich erhöhtem Nebenwirkungsrisiko).

• Stimulanzien

  • Stimulanzien verschlechtern bei ASS oppositionelles oder repetitives Verhalten offenbar nicht und wirken bei Kindern ohne Intelligenzminderung besser. Häufigste Nebenwirkungen sind Appetitminderung und Schlafstörungen. Berichtet werden außerdem Reizbarkeit, sozialer Rückzug und depressive Verstimmung.⁶⁷

  • In einer Querschnittsbefragung von n = 68 Kindern mit ASS, die Stimulanzien erhielten, berichteten die Betroffenen bzw. ihre Eltern (in % der Patienten):(E 3)¹⁴⁸

    • Unruhe:

      • 47,4 % verbessert (insbesondere bei später diagnostizierten Kindern)
      • 28,1 % verschlechtert (insbesondere durch retardiertes MPH)

    • Konzentration:

      • 56,1 % verbessert
      • 15,8 verschlechtert

    • Schlaf

      • 8,8 % verbessert
      • 17,5 % verschlechtert

    • Sprache

      • 86 % unverändert
      • 12,25 % verschlechtert
      • 1,75 % verbessert

    • andere Verhaltensänderungen

      • 50,9 % unverändert
      • 45,6 % negative Veränderungen
      • 3,5 % positive Veränderungen
      • Weibliches Geschlecht korrelierte signifikant mit anderen negativen Verhaltensänderungen
      • Eine längere Behandlungsdauer ging mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Verbesserung von Unruhe, Konzentration und weiteren Verhaltensmerkmalen einher, was gegen einen frühen Abbruch spricht

• MPH:

  • 49 % Responder unter n = 72 Kindern von 5 bis 14 Jahren
    • Effektstärken 0,20 bis 0,54 je nach Dosis und Beurteiler
    • Bei 18 % Behandlungsabbruch wegen Nebenwirkungen (in der MTA-Studie an Kindern mit ADHS ohne ASS waren es nur 1,4 %, bei einer Responderquote von 69 %).(E 1b)¹⁴⁹
  • Startdosis sollte sehr niedrig sein, z.B. 2,5 mg unretardiertes MPH je Einzeldosis; im nächsten Schritt dann 2,5 mg unretardiertes MPH 2 x je Tag; danach langsam weiter hochdosieren in 2,5 mg- bis 5 mg-Schritten alle 5 bis 7 Tage. (Leitlinienvorschlag von Behandlern eines einzelnen Spezialzentrums, im Expertenkonsens erarbeitet. Keine offizielle Leitlinie). (E 4)¹⁵⁰
    • Diese Studie berichtet sogar von Fällen mit 2,5 mg retardiertem MPH als Tagesdosis
  • Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse aus 25 randomisierten kontrollierten Studien an unter 25-Jährigen mit ASS bestätigt Methylphenidat als Erstlinienoption: Es verringerte die Hyperaktivität deutlich (SMD 0,63 im Elternurteil, 0,81 im Lehrerurteil) und die Unaufmerksamkeit schwächer (SMD 0,36 im Elternurteil, 0,30 im Lehrerurteil).¹⁵¹

• Für einen Teil der Betroffenen mit ASS und ADHS werden Alpha-2-Agonisten als besser geeignet angesehen als Stimulanzien. Bei komorbider Angst wurden dort Buspiron und Mirtazapin vor SSRI empfohlen, bei komorbider Depression Duloxetin, Mirtazapin, Bupropion und Vortioxetin vor SSRI, bei Reizbarkeit je nach Schweregrad Guanfacin, Risperidon oder Aripiprazol. (E 4)¹⁵⁰

  • Eine andere Studie an n = 14 Vorschulkindern mit ADHS und komorbidem ASS oder anderen Entwicklungsstörungen startete mit 1,25 mg MPH b.i.d. und erlaubte max. 10 mg b.i.d.(E 1b)¹⁵² Bei der Hälfte von ihnen traten Nebenwirkungen auf, darunter verstärkte Stereotypien, Bauchschmerzen, Schlafprobleme und emotionale Instabilität.
  • Niedrige Eindosierung unter sorgfältiger Überwachung (z.B. 0,3 mg/kg/Tag) mit niedrigen Zieldosen (z.B. 0,5 mg/kg/Tag)(E 4)¹⁴⁷
    • Die im Text behauptete gleich hohe Dosierung wie bei Kindern mit ADHS ohne ASS findet sich in der dafür angegebenen Quelle nicht. Die dort genannten Studien benennen auffällig niedrige Dosierungen.
  • Empfindlichere Nebenwirkungsreaktionen auf Stimulanzien möglich, insbesondere Appetitlosigkeit und Schlaflosigkeit(E 4)¹⁴⁷
  • wirksam in Bezug auf Hyperaktivitäts-, Unaufmerksamkeits- und Reizbarkeitssymptome, weniger Nebenwirkungen als ATX(E 1a)¹⁵³
  • schlechtere Wirkung und schlechteres Nebenwirkungsniveau als bei ADHS ohne ASS. Gleiche Wirkung auf Hyperaktivität bei ASS wie bei Kindern ohne ASS. Einordnung stammt aus der Meinungsübersicht einer Autorin, die als Prüfärztin für mehrere Hersteller tätig war. (E 4)¹⁵⁴
  • Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse aus k = 25 randomisierten kontrollierten Studien an unter 25-Jährigen mit ASS fand für Guanfacin kleine bis große Effekte, bei niedriger bis sehr niedriger Evidenz.¹⁵¹

• schlechtere Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung(E 4)¹⁴⁵

• Guanfacin büßt bei ASS als einzige der drei Substanzen kaum Wirksamkeit ein, bei allerdings schlechterer Verträglichkeit¹⁵⁴¹⁴⁵

• Lisdexamfetamin:

  • Mittel zweiter Wahl, falls MPH nicht wirkt oder unangemessene Nebenwirkungen zeigt. (E 1a): Auch hier niedrig eindosieren und mit niedrigerer Zieldosis rechnen (der Hälfte oder weniger).(E 1a)⁶⁷(E 4)¹⁴⁷
  • Passende Tagesdosen werden 10 mg bis 70 mg berichtet (E 4)¹⁵⁰

• Amfetaminsalze:

  • Passende Tagesdosen werden berichtet (E 4)¹⁵⁰
    • 2,5 mg bis 40 mg unretardiert
    • 5 mg bis 60 mg retardiert

• Atomoxetin:

  • Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse aus k = 25 randomisierten kontrollierten Studien an unter 25-Jährigen mit ASS fand für Atomoxetin verbesserte Unaufmerksamkeit (SMD 0,54 in der Elternbewertung, 95 %-KI = -0,98, -0,09, und SMD 0,38 in der Lehrerbewertung , 95 % KI = -0,75, -0,01) und Hyperaktivität (SMD 0,49 in der Elternbewertung, 95 % KI = -0,76, -0,23 und SMD 0,43 in der Lehrerbewertung, 95 % KI = -0,92, 0,06), bei bislang erst niedriger bis sehr niedriger Evidenz.¹⁵¹

• (E 4): schlechtere Wirkung auf ADHS-Symptome bei gleichem Verträglichkeitsniveau (E 4)¹⁴⁵(E 4)¹⁵⁴

• bescheidene Wirkung auf Hyperaktivität und Unaufmerksamkeitssymptome bei relativ gutartigem Nebenwirkungsprofil; häufigere Behandlungsabbrüche aufgrund von höheren Nebenwirkungen als bei MPH (E 1a)¹⁵³

• Guanfacin:

  • Startdosis unretardiert 0,5 mg/Tag, 0,5-mg-Titrationsschritte (E 4)¹⁵⁰
  • Startdosis retardiert 1 mg/Tag, 1-mg-Titrationsschritte (E 4)¹⁵⁰
  • gleiche Wirkung auf Hyperaktivität bei ASS wie bei Kontrollen (E 4)¹⁵⁴
  • gleiche Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung, bei schlechterer Verträglichkeit (E 4)¹⁴⁵

• Amitriptylin:

  • in einer Dosierung von etwa 1 mg/kg/Tag bei vorsichtiger Anwendung Wirksamkeit bei (E 4)¹⁵⁴
    • Schlaf, Angst, Impulsivität und ADHS, repetitives Verhalten und Enuresis

Bei autistischen Zügen (subklinisches ASS)

• Fluoxetin 10 bis 20 mg (E 4)¹⁰⁹
• Fluoxetin 5 bis 20 mg (E 4)⁷⁸
• Aripiprazol
  • 2,5 mg (Startdosis) bis 5 mg, selten bis 10 mg (E 4)¹⁰⁹
  • 2,5 bis 7,5 mg (E 4)⁷⁸

Reine ASS-Medikation:
In den USA sind nur Risperidon und Aripiprazol von der FDA zur ASS-Behandlung zugelassen (E 4)¹⁵⁴

• Risperidon
  • Hyperaktivität/Impulsivität bei Autismus oder mentaler Retardierung kann durch Stimulanzien wie durch Risperidon verbessert werden. Risperidon ist nicht allgemein für die Behandlung von ADHS zugelassen, könnte jedoch bei komorbidem Autismus in Betracht gezogen werden. Aufgrund des Potenzials für verstärkte Nebenwirkungen ist eine vorsichtige Dosierung für diese Symptomkombinationen erforderlich.(E 1a)²⁶
  • (E 2b): bei Schizophrenie: 2 mg empfohlene Startdosis, 2 mg geringste bereits wirksame Dosis, 8 mg empfohlene Höchstdosis, 20 mg zugelassene Höchstdosis.(E 4)¹⁵⁵ 6 mg besetzten die D2-Rezeptoren schon zu 75 % bis 80 %.(E 2b)¹⁵⁶(E 2b)¹⁵⁷ Bei empfindlichen Patienten (CYP23D6-Langsamverstoffwechslern) reichen dafür bereits noch niedrigere Dosen. 60 bis 70 % Rezeptorbesetzung werden in der medikamentösen Therapie angestrebt. Höhere Dosen erhöhen vornehmlich die Nebenwirkungen. Ab 80 % treten extrapyramidale Symptome auf und es entsteht eine Supersensitivität.(E 4)¹⁵⁵ EPS und Supersensitivität sind allgemeine Nebenwirkungsrisiken und dürften daher auf ASS übertragbar sein.
• Citalopram und Fluoxetin (SSRI):
  • schlechte Verträglichkeit und mangelnde Wirksamkeit bei repetitiven Verhaltensweisen (E 4)¹⁵⁴
• Oxytocin:
  • zeigte keine Wirksamkeit (E 4)¹⁵⁴
• Amitriptylin und Loxapin:
  • vielversprechend (E 4)¹⁵⁴
• Loxapin:
  • in einer Dosierung von 5 bis 10 mg täglich in PET ähnlich wie atypisches Antipsychotikum, möglicherweise ohne Gewichts-Nebenwirkungen (E 4)¹⁵⁴

Memantin erwies sich bei ASS wie auch bei ADHS als hilfreich. Mehr hierzu unter Memantin bei ADHS.

3.3.12. Komorbide starke Reizoffenheit / erhöhte Sensibilität¶

Bei komorbider starker Reizoffenheit soll erfahrungsgemäß hilfreich sein:

• Aripiprazol (off-label) Startdosis 2,5 mg, bis 10 mg (E 4)¹⁰⁹

• Vitamin B6

  • Eine Studie berichtet von einer Verringerung von sensory over-responsivity (SOR durch hochdosiertes Vitamin B6 (100 mg/Tag)).(E 2b)¹⁵⁸
    • Die in dieser Studie eingesetzten 100 mg/Tag entsprechen zwar dem oberen Grenzwert für die Tagesaufnahme in den USA, 100 mg/Tag liegen jedoch weit oberhalb der in Europa als unbedenklich angesehenen Zufuhrmenge. Die EFSA hat den tolerierbaren oberen Aufnahmewert (Tolerable Upper Intake Level, UL) für Erwachsene 2023 von 25 mg auf 12 mg/Tag gesenkt.¹⁵⁹ Das BfR hat diese Bewertung 2024 übernommen.¹⁶⁰ Eine Einnahme von 100 mg/Tag sollte daher allenfalls zeitlich eng befristet und nur unter ärztlicher Begleitung erfolgen. Von einer Selbstmedikation ist dringend abzuraten, da eine B6-Vergiftung zu Neuropathien führen kann, die mit Einschränkungen der sensorischen Empfindsamkeit einhergehen können.(E 4)¹⁶¹ Unserer Ansicht nach sollte zunächst durch weitere Studien sichergestellt werden, dass die Studie nicht etwa lediglich Nebenwirkungen von Neuropathie gemessen hat.

3.3.13. Tic-Störungen komorbid zu ADHS¶

Tourette hat eine geschätzte Prävalenz von 0,52 % und tritt bei Jungen viermal häufiger auf als bei Mädchen. (E 4)¹⁶² Jeder zweite Jugendliche mit Tourette leidet unter ADHS.(E 3)¹⁶³

Für folgende Medikamente wurden positive Wirkungen auf Tics/Tourette beschrieben:

• Stimulanzien
  • Bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS und Tic-Störungen oder Tourette können Stimulanzien eine wirksame Behandlung darstellen. (E 1a): In der Regel werden Tics oder Tourette dadurch nicht verschlimmert, auch wenn es Einzelfälle gibt, bei denen dies anders ist.(E 1a)¹⁶⁴(E 1a)⁶⁷
  • Methylphenidat (Evidenz: niedrig) (E 1a)¹⁶⁴
  • Dextroamphetamin (E 1a)¹⁶⁴
    • Da Dextroamphetamin in hohen Dosen Tics bei manchen Kindern (zunächst) verschlimmern kann, sollte Methylphenidat bevorzugt werden.(E 1a)⁶⁷ (E 1a)¹⁶⁴
    • Eine Computersimulation der von Lisdexamfetamin beeinflussten Proteine (mitverfasst vom Hersteller) sagte einen günstigen Effekt auch bei Tic-Störungen voraus. Klinische Daten hierzu liegen nicht vor. (E 2b) ⁷⁰
• Guanfacin (E 4)¹⁶⁵(E 1a)¹⁶⁶
  • gute Wirkung
    • SMD 0,72 auf ADHS (E 1a)¹⁶⁷
    • auf Tics SMD 0,70 (E 1a)¹⁶⁷bis 0,68 (E 1a)¹⁶⁶
  • Evidenz: sehr niedrig (E 1a)¹⁶⁴
  • Für Ticstörungen ohne komorbides ADHS wirkten Alpha-2-Agonisten wie Guanfacin und Clonidin auf die Tics nur schwach und nicht signifikant (SMD 0,15; 95-%-KI −0,06 bis 0,36), bei Ticstörungen mit komorbidem ADHS dagegen deutlich (SMD 0,68; 95-%-KI 0,36 bis 1,01; p < 0,001)
  • gute Wirkung bei komorbiden Ticstörungen (E 1a)¹⁶⁴
• Clonidin
  • wirkte in einer Studie an 154 Kindern mit Tic-Störung und komorbidem ADHS (je 77 pro Gruppe) besser als MPH plus Haloperidol (bei der klinischen Wirksamkeit, bei motorischen und vokalen Tics und beim YGTSS-Gesamtwert (jeweils p < 0,05) sowie beim Sicherheitsprofil). (E 1b)¹⁶⁸ Haloperidol ist ein hochpotentes typisches Antipsychotikum, das bei Tics heute nicht mehr erste Wahl ist. Ein Vergleich gegen Guanfacin oder gegen Methylphenidat allein wäre aussagekräftiger.
  • Evidenz niedrig.(E 1a)¹⁶⁴
• Kombination von Stimulanzien und Guanfacin
  • Komorbide Tic-Störungen wurden von einem Review als Indikation für eine Komedikation von Stimulantien mit Alpha-2-Agonisten genannt.(E 4)⁶⁶
  • Barkley berichtet in einem Vortrag von Vorteilen einer Kombination von Stimulanzien und Guanfacin (welches bei komorbiden Tics hilfreich sei), um der durch Stimulanzien verursachten Dämpfung des limbischen Systems und der damit einhergehenden verringerten Emotionswahrnehmung zu begegnen.(E 4)¹⁶⁹
• Atomoxetin (E 4)¹⁶⁵(E 1b)²⁴
  • (Evidenz: niedrig) (E 1a)¹⁶⁴
  • In einem RCT an n = 117 Kindern und Jugendlichen von 7 bis 17 Jahren mit ADHS und Tourette verringerte Atomoxetin (0,5 bis 1,5 mg/kg/Tag) über 18 Wochen die Tic-Schwere signifikant stärker als Placebo (Yale Global Tic Severity Scale). Auch die ADHS-Symptome verbesserten sich. Im Selbstbericht der Kinder war der Unterschied allerdings nicht signifikant. Appetitminderung, Übelkeit, Pulsanstieg und Gewichtsabnahme waren häufiger. Mehrere Autoren arbeiten beim Hersteller von Atomoxetin.²⁴
  • In der übergeordneten Studie an Kindern mit ADHS und chronischen Tic-Störungen allgemein erreichte der Effekt auf die Tics knapp keine Signifikanz (YGTSS −5,5 ± 6,9 unter Atomoxetin gegenüber −3,0 ± 8,7 unter Placebo; p = 0,063). Gesichert ist damit vor allem, dass Atomoxetin die Tics nicht verschlechtert.¹⁷⁰
• Selegilin
  • Eine Studie fand eine gute Verbesserung der ADHS-Symptomatik durch Selegilin bei Kindern mit ADHS und komorbider Ticstörung über einen Testzeitraum von mehr als 6 Monaten. Nur 2 der 29 Probanden berichteten eine Verschlimmerung der Tics. Die Nebenwirkungen waren gering.(E 4)¹⁷¹
    Eine offene Studie ohne Kontrollgruppe an 29 Kindern mit ADHS und komorbider Tic-Störung, die auf herkömmliche Behandlungen nicht mehr angesprochen hatten, fand über durchschnittlich 6,7 Monate bei 26 von 29 (90 %) eine klinisch bedeutsame Verbesserung der ADHS-Symptomatik bei einer mittleren Tagesdosis von 8,1 mg. Nur 2 der 29 Probanden berichteten eine Verschlimmerung der Tics. (E 4)¹⁷¹ Eine spätere doppelblinde, placebokontrollierte Cross-over-Studie an 24 Kindern mit ADHS und komorbidem Tourette fand dagegen keinen statistisch signifikanten Vorteil auf die ADHS-Symptomatik (p = 0,50) und auf die Tics nur einen Trend (p = 0,06). Von 24 Teilnehmenden beendeten lediglich 15 die Studie.(E 1b)¹⁷²Deprenyl (Evidenz: sehr niedrig) (E 1a)¹⁶⁴
• Antipsychotika wirkten unabhängig davon auf die Tics (SMD 0,58; 95-%-KI 0,36 bis 0,80). Bei Ticstörungen ohne ADHS weisen Antipsychotika daher die höhere Effektstärke auf. Eine längere Behandlungsdauer war bei Alpha-2-Agonisten mit einer größeren Effektstärke verbunden. (E 1a)¹⁶⁶
• Desipramin (Evidenz: sehr niedrig) (E 1a)¹⁶⁴

Eine Meta-Analyse von k = 22 placebokontrollierten Studien mit n = 2.385 Kindern mit ADHS fand dagegen kein erhöhtes Risiko für neu auftretende oder sich verschlechternde Tics durch Stimulanzien: Solche Tics wurden unter Stimulanzien bei 5,7 % und unter Placebo bei 6,5 % der Kinder berichtet (Risikoverhältnis 0,99; 95-%-KI 0,78 bis 1,27). Weder Wirkstoffart noch Dosis, Behandlungsdauer oder Alter beeinflussten dieses Ergebnis. Die Autoren empfehlen ausdrücklich, Kinder, bei denen eine Tic-Verschlechterung berichtet wird, erneut auf Stimulanzien einzustellen, da der zeitliche Zusammenhang meist zufällig ist. (E 1a)¹⁷³Wie immer empfiehlt sich eine langsame und kleinstufige Eindosierung, auch wenn diese mehr Geduld benötigt.
Krause & Krause berichten, dass sich bei einer Monotherapie mit Stimulanzien komorbide Tics zunächst verschlechtern können. Dies gebe sich jedoch bei gleichbleibender Dosierung meist wieder nach etwa vier Wochen. Wer unter einer neu begonnenen Stimulanzienbehandlung Tics bemerkt, sollte daher nicht sofort absetzen, sondern die Dosis beibehalten und diesen Zeitraum abwarten. Bisweilen lässt bereits eine geringfügige Dosisreduktion die Tics verschwinden. (E 4)²³ Bei starkem ADHS und einer Historie einer Tic-Verschlechterung durch Stimulanzien ist es möglich, dass das Stimulans die Tics bei der erneuten Verabreichung nicht verschlimmert.(E 1a)¹⁷³Früher wurde bei Jugendlichen mit Tourette oder chronischen Tic-Störungen von Stimulanzien abgeraten (E 4)¹⁶², da in Fallberichten aus den 1970er Jahren bei Kindern, die wegen ADHS mit einem Stimulans behandelt wurden, Tics berichtet worden waren (insbesondere von motorischen Tics, z.B. Augenblinzeln, Naserümpfen, Lecken mit den Lippen).(E 4)¹⁶²

3.3.14. Zwangsstörung komorbid zu ADHS¶

Ein Bericht über 2 Kinder mit Zwang und ADHS (9 und 10 Jahre) deutete eine positive Wirkung einer Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie, Sertralin und Guanfacin an.(E 4)¹⁷⁵ Kognitive Verhaltenstherapie ist bei Zwangsstörungen die Erstlinienbehandlung.

Positive Erfahrungen bei komorbider Zwangsstörung wurden berichtet mit Sertralin 50 bis 100 mg/Tag.(E 4)⁷⁸

3.3.15. Schizophrenie und Psychose komorbid zu ADHS¶

Eine retrospektive Kohortenstudie an n = 2.219 Menschen mit einer Erkrankung des Schizophrenie-Spektrums, die zusätzlich zu ihrer Antipsychotikabehandlung Methylphenidat (71,6 %), Amfetamine (15,3 %) oder Atomoxetin (13,1 %) begannen, fand ein um zwei Drittel verringertes Risiko einer psychosebedingten Krankenhauseinweisung in den 12 Monaten danach gegenüber dem Jahr davor (bereinigte Hazard Ratio 0,36; 95-%-KI 0,24 bis 0,54; p < 0,0001).(E 2b)¹⁷⁶ Die Autoren folgern, dass MPH, AMP und Atomoxetin bei Betroffenen mit psychotischen Störungen sicherer sein dürften als allgemein angenommen, sofern sie gleichzeitig mit einem Antipsychotikum gegeben werden.

Eine schwedische Kohortenstudie fand bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen keinen Hinweis darauf, dass der Beginn einer Methylphenidat-Behandlung das Risiko psychotischer Ereignisse erhöht, auch nicht, bei einer Psychose in der Vorgeschichte. Die Autoren halten dies ausdrücklich für eine Entwarnung und stellen die verbreitete Praxis infrage, Methylphenidat bei einer Psychose in der Vorgeschichte zu meiden oder einzuschränken.(E 2b)¹⁷⁷Eine ältere, methodisch schwächere, Untersuchung hatte dagegen ein erhöhtes Risiko psychotischer Störungen und Halluzinationen unter Methylphenidat berichtet.¹⁷⁸

Eine große Langzeitstudie (n = 131.476) untersuchte die Gesamtzahl der Krankenhausaufenthalte, Sterbefälle und Krankenhausaufenthalte aufgrund von Psychosen, somatischen Erkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei der Einnahme von ADHS-Medikamenten durch Menschen mit schizophrenen Störungen. Die Verwendung von ADHS-Medikamenten (insbesondere Lisdexamfetamin in allen Dosierungen und langwirksames Methylphenidat in niedrigen bis mittleren Dosierungen) war sicherer als allgemein angenommen.(E 2b)²⁵ Gemessen wurde dabei die Krankenhausaufnahme jeglicher Ursache oder der Tod, nicht das Auftreten psychotischer Symptome. Bei niedrigen und mittleren Methylphenidat-Dosen war das Risiko für Krankenhausaufenthalte/Mortalität verringert (45 bis unter 75 mg/Tag: aHR 0,77 [0,61 bis 0,96]; 75 bis unter 95 mg/Tag: aHR 0,76 [0,60 bis 0,97]). Erhöht war das Risiko nur bei hohen Dosen ab 95 mg/Tag (aHR 1,08 [1,03 bis 1,14]): (E 2b)²⁵

• Lisdexamfetamin
  • Verringertes Risiko für Krankenhausaufenthalte/Mortalität aller Ursachen (minus 11 %; aHR = 0,89, 95 % KI = 0,84 bis 0,94)
  • Verringertes Risiko für somatische Krankenhausaufenthalte (minus 30 %; aHR = 0,70 [0,58 bis 0,84])
  • Hinweise auf U-förmige Zusammenhänge zwischen den verwendeten Dosen und dem Risiko für Krankenhausaufenthalte/Mortalität aller Ursachen sowie Psychosen- Methylphenidat
  • leicht erhöhtes Risiko (+ 4 %; aHR = 1,04 [1,01 bis 1,08])
  • Erhöhtes Risiko für Krankenhausaufenthalte/Mortalität aller Ursachen bei Methylphenidat nur bei Dosen von ≥ 95 mg/Tag (+ 8 %; aHR 1,08 [1,03 bis 1,14])
  • erhöhtes Risiko für Krankenhausaufenthalte/Mortalität, wenn keine gleichzeitige Einnahme eines Antipsychotikums erfolgte (+ 6 %; aHR = 1,06 [1,01 bis 1,12])
  • Hinweise auf U-förmige Zusammenhänge zwischen den verwendeten Dosen und dem Risiko für Krankenhausaufenthalte/Mortalität aller Ursachen sowie Psychosen
  • Eine kleine Sicherheitsstudie des damaligen Herstellers (Shire) an n = 31 Erwachsenen mit stabiler Schizophrenie unter laufender Antipsychotikabehandlung prüfte aufsteigende Lisdexamfetamin-Dosen von 50 bis 250 mg/Tag über jeweils 5 Tage. Es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen und keine psychotischen Symptome auf; unerwünschte Ereignisse insgesamt waren jedoch häufig, und der Puls stieg um bis zu 21 Schläge pro Minute. Aus dieser Studie folgt keine Empfehlung für solche Dosierungen. 250 mg entsprechen dem 3,5-fachen der zugelassenen Tageshöchstdosis. Die Teilnehmer hatten kein diagnostiziertes ADHS, und jede Dosisstufe wurde nur 5 Tage lang gegeben.(E 1b)¹⁷⁹Es handelt sich um eine herstellerfinanzierte Phase-1-artige Dosiseskalation, keine Behandlungsstudie.
• Atomoxetin
  • verringerten Risiko (nur) für Krankenhausaufenthalte aufgrund von Psychosen (minus 13 %; aHR = 0,87 [0,78 bis 0,98])
• ADHS-Polytherapie
  • erhöhtes Risiko (nur) für somatische Krankenhausaufenthalte (+ 37 %; aHR = 1,37 [1,07 bis 1,74])
• alle ADHS-Medikationen
  • keine weiteren statistisch signifikanten Zusammenhänge
  • kein Einfluss auf kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalte

Als Risikofaktoren für eine durch Stimulanzien ausgelöste Psychose werden genannt:(E 1a)⁶⁷

• im Kindesalter beginnende Schizophrenie
• bipolare Störungen
• andere psychiatrische Erkrankungen mit psychotischen Merkmalen in der Kindheit

Durch Stimulantien ausgelöste psychotische Symptome verschwinden nach Absetzen des Stimulans bei 92 % der Patienten ohne Erforderlichkeit einer antipsychotischen Behandlung. (E 1a)⁶⁷In einer Auswertung von 337.919 Jugendlichen und jungen Erwachsenen von 13 bis 25 Jahren trat eine Psychoseepisode bei 0,21 % der mit Amfetamin und bei 0,10 % der mit Methylphenidat Behandelten auf (Hazard Ratio 1,65; 95-%-KI 1,31 bis 2,09), im Median 128 Tage nach Behandlungsbeginn (insgesamt etwa 1 von 660 Behandelten).¹⁸⁰
Eine Psychose unter Stimulanzien ist selten, kann für Betroffene und Angehörige aber sehr belastend sein. Angesichts der belegten Wirksamkeit von Stimulanzien spricht dies nicht gegen ihren Einsatz, sondern für eine aufmerksame Begleitung, insbesondere in den ersten Behandlungsmonaten.¹⁸⁰

Bei komorbiden psychotischen Symptomen soll erfahrungsgemäß hilfreich sein, wobei ADHS-Betroffene schnell extrapyramidale Symptome entwickeln sollen:

• Quetiapin, Amisulprid, auch unterhalb der üblichen Dosierung(E 4)¹⁰⁹
• Quetiapin, Aripiprazol, Amisulprid(E 4)⁷⁸

3.3.16. Substanzmissbrauch / Sucht komorbid zu ADHS¶

(E 1a): Stimulanzien erhöhen bei ADHS das Suchtrisiko nicht (E 1a)¹⁸¹(E 4)¹⁸², weder in Bezug auf den nichtmedizinischen Gebrauch von Stimulanzien (E 2b)¹⁸³ noch in Bezug auf stimulierende Medikamente (E 4)¹⁸². ADHS-Betroffene vergessen häufig genug die Einnahme ihrer Medikamente, was bei einem Suchtdruck nicht passieren würde.
Gesichert ist damit vor allem, dass eine ADHS-Medikation eine bestehende Suchtstörung nicht verschlechtert.
Die Wirksamkeit einer ADHS-Medikation bei gleichzeitiger Suchtstörung konnte eine ältere Meta-Analyse dagegen nicht nachweisen, sobald nur die kontrollierten Studien betrachtet wurden.(E 1a)¹⁸¹

Eine prospektive, national repräsentative Untersuchung an 11.905 US-Schülerinnen und Schülern ab dem 18. Lebensjahr über sechs Jahre fand keine Erhöhung des späteren nichtmedizinischen Stimulanzienkonsums, weder gegenüber Betroffenen, die nur Nichtstimulanzien einnahmen, noch gegenüber der Allgemeinbevölkerung.(E 2b)¹⁸³
Stimulanzien können darüber hinaus selbst in der Behandlung von Suchterkrankungen eingesetzt werden. Am wirksamsten ist dabei ein ganzheitlicher Ansatz aus medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlung.(E 4)¹⁸²

(E 1a): Stimulanzien verringern bei ADHS vielmehr das Sucht- und Rückfallrisiko während der Einnahme deutlich.(E 4)⁹¹ Eine große Studie auf Basis der US-Versicherungsdaten von 2.993.887 Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS-Diagnose von 2005 bis 2014 fand, dass der Suchtmittelkonsum während der Medikation mit Stimulanzien bei Männern um 35 % und bei Frauen um 31 % niedriger war als unmedikamentiert. Zwei Jahre nach Medikationsperioden waren die Risiken für suchtbezogene Ereignisse bei Männern um 19 % (OR 0,81; 0,78 bis 0,85) und bei Frauen um 14 % (OR 0,86; 0,82 bis 0,91) verringert. (E 2b)⁹⁶
MPH verringerte das Eintreten einer späteren Sucht signifikant (Metaanalyse, k = 6, n = 1.014).(E 1a)¹⁸⁴ Das Risiko einer späteren Sucht, sei es durch Alkohol oder andere Substanzen, verringerte sich um das 1,9-fache.(E 4)¹⁸⁵

(E 4): Methylphenidat wird als mögliche Behandlungsoption bei Suchtstörungen diskutiert. Ob alle Suchtformen gleichermaßen profitieren, ist offen.(E 4)¹⁸⁶ Bei einem 33-jährigen Mann mit Methamphetamin-Konsumstörung und erst spät erkanntem ADHS verbesserten sich unter LDX 40 mg Konzentration und Gedankenordnung, das Verlangen nach Stimulanzien nahm deutlich ab, und die Drogenfreiheit wurde über Urinkontrollen bestätigt.(E 4)¹⁸⁷
Eine kleine Phase-2-Studie an 16 Methamfetaminabhängigen prüfte primär die Verträglichkeit von Lisdexamfetamin in Dosen bis 250 mg/Tag (weit über einer Medikamentendosis).(E 4)¹⁸⁸ Die nachfolgende randomisierte placebokontrollierte Studie derselben Arbeitsgruppe (LiMA) zeigte, dass retardierte Amfetaminsalze das Rückfallrisiko bei ehemaligen Kokainabhängigen deutlich verringerten (OR 5,85 bis 11,87). Eine durchgehende Abstinenz in den letzten drei (von 13) Wochen erreichten (bei begleitender kognitiver Verhaltenstherapie):(E 1b)¹⁸⁹

• 30,2 % unter 80 mg/Tag
• 17,5 % unter 60 mg/Tag
• 7,0 % unter Placebo

Auf die ADHS-Symptome wirkte dabei die niedrigere Dosis besser (75,0 % gegenüber 58,1 % Responder), auf die Kokainabstinenz die höhere. 60 und 80 mg liegen deutlich über den bei ADHS üblichen Dosen.

Eine einjährige MPH-Behandlung von n = 37 Erwachsenen mit ADHS bewirkte in einer naturalistischen prospektiven Beobachtung ohne Kontrollgruppe:(E 2b)¹⁹⁰

• Internetabhängigkeit verringert
• Kaufsucht verringert
• Esssucht verringert
• Sexsucht verringert

Der Anteil der Betroffenen mit mindestens einer komorbiden Verhaltenssucht sank von 51,4 % auf 35,1 % (bei dieser Stichprobengröße statistisch nicht signifikant; χ² = 3,00; p = 0,083).¹⁹⁰

ADHS-Betroffene mit komorbider Kokainsucht zeigten bei Behandlung mit Stimulanzien eine erhebliche Verringerung des Suchtverhaltens, entsprechend dem Rückgang der ADHS-Symptome.(E 2b)¹⁹¹ Die Autoren ordnen dies der Selbstmedikationshypothese zu. Kokainkonsum kann bei unbehandeltem ADHS teilweise ein Selbstbehandlungsversuch sein, weshalb eine wirksame ADHS-Behandlung den Konsum verringert. Für die Kokainkonsumstörung selbst gibt es bislang keine wirksame Pharmakotherapie. Stimulanzien gelten hier als vielversprechend.
Missbrauch und Fehlgebrauch von Methylphenidat bei Betroffenen mit psychiatrischer Erkrankung und Suchtstörung gibt es dennoch. Empfohlen werden daher retardierte Zubereitungen, enge Verordnungskontrollen und die Einbindung in ein Gesamtbehandlungskonzept.(E 1a)¹⁹²(E 1a)¹⁹³

Eine Pilotstudie zur Behandlung mit retardierten gemischten Amfetaminsalzen bei n = 28 ADHS-Betroffenen mit komorbider Cannabissucht führte bei 15 % zu einem Absetzen des Cannabis, gegenüber 0 % unter Placebo. (E 1b)¹⁹⁴

Dies deckt sich mit den Erfahrungen aus dem ADHS-Forum von ADxS.org. Es berichten sehr viel mehr Betroffene, dass ihr Verlangen nach Alkohol oder Nikotin seit der Stimulanzienmedikaton deutlich gesunken ist, während gegenteilige Berichte eher Einzelfallcharakter haben.
Dennoch sollte bei ADHS-Betroffenen mit einer vorbestehenden akuten oder früheren Sucht (Abhängigkeit) nach Amfetaminen oder Kokain berücksichtigt werden, dass der Erhalt von ähnlich wirkenden Medikamenten einen Trigger auslösen könnte, zu versuchen, diese wieder als Droge zu missbrauchen.Bei anderen akuten oder früheren Suchtarten (Alkohol, THC ohne Amphetaminsucht) sollte sich kaum eine Triggerwirkung ergeben.

Vereinzelter Amfetaminmissbrauch (Wochenendkonsum) in der Vergangenheit dürfte ebenfalls kein Risiko darstellen und bei ADHS-Betroffenen auch bei Wiederholung eher Zeichen einer Selbstbehandlung sein.Zudem sollte berücksichtigt werden, dass es auf jedem Discoklo und hinter jedem Bahnhof billigere und einfacher zu erhaltende Substanzen gibt, die erheblich mehr Rauschwirkung erzeugen. Das Risiko eines Missbrauchs von ADHS-Medikamenten ist unserer Auffassung nach eher theoretisch. In Anbetracht der Bedeutung für die Behandlung der Betroffenen bezweifeln wir, dass die Restriktionen gesellschaftspolitisch betrachtet in der Gesamtbilanz sinnvoll sind.

Die Gemeinsame Suchtkommission der Deutschen Kinder- und Jugendpsychiatrischen Fachgesellschaft und Verbände fasst ihre Best-Practice-Empfehlungen zu Kindern und Jugendlichen 2025 zusammen: “Trotz dieser Bedenken wird der Einsatz von Stimulanzien bei Patienten mit komorbider ADHS und SUD grundsätzlich empfohlen, auch wenn in jedem Einzelfall eine sorgfältige Abwägung notwendig ist, da die Vorteile einer frühzeitigen gleichzeitigen Behandlung überwiegen. Zudem sind eine sorgfältige Überwachung und therapeutisches Monitoring unerlässlich.” … “Die Kommission empfiehlt, Jugendliche und ihre Bezugspersonen über die schützende Wirkung einer Stimulanzienbehandlung auf die weitere Suchtentwicklung aufzuklären (und darüber, dass eine Nichtbehandlung selbst ein Risiko darstellt). Als Kriterien werden anhaltende Abstinenz, strukturelle Nachreifung sowie schulisch-berufliche und soziale Integration genannt. Erforderlich ist eine fortlaufende Kontrolle der Abstinenz durch Urinuntersuchungen.” (E 4)¹⁹⁵
Auch bei schwangeren Frauen mit Opioidkonsumstörung war eine verordnete Psychostimulanzienbehandlung mit einer besseren Aufnahme und Beibehaltung der Suchtbehandlung verbunden. ¹⁹⁶⁣Während bei akutem komorbidem Amphetamin-Substanzmissbrauch Atomoxetin aufgrund der geringeren Missbrauchsgefahr als vorteilhaft genannt wird, zeigten Betroffene mit ADHS und einer in Behandlung befindlichen Opioidabhängigkeit (Opioide sind dopaminerge Drogen) eine größere Behandlungstreue zur Opioid-Ersatzbehandlung (Buprenorphin). Diejenigen, die Stimulanzien erhielten, brachen die Buprenorphin-Behandlung zu 33 % seltener ab. Dies spricht für eine Stimulanzienbehandlung auch bei einer früheren Sucht nach dopaminergen Drogen. Psychostimulanzien waren zudem mit geringeren Chancen einer opioidbezogenen Krankenhausaufnahme verbunden (je mehr Verordnungen, desto weniger Krankenhausaufnahmen). Dies war auch bei Betroffenen mit weiteren Substanzkonsumstörungen so. Nach den Autoren überwog der Nutzen von Psychostimulanzien bei Opioidkonsumstörung und ADHS die Risiken.(E 2b)¹⁹⁷

Ein früherer Substanzmissbrauch ist normalerweise keine Kontraindikation für Stimulanzien.(E 4)⁵⁷

Amfetaminmedikamente sind heute als Prodrug erhältlich (Lisdexamfetamin). Dies bedeutet, dass sie in einer Form vorliegen, in der sie bei missbräuchlicher Verwendung (missbräuchliche Einnahme in massiver Überdosierung durch die Nase oder intravenös) schlicht unwirksam sind, weil sie in einer Wirkstoffverbindung vorliegen, erst während im Blut über viele Stunden, ganz langsam, zum Medikamentenwirkstoff verstoffwechselt werden und daher kein Drogen-High auslösen können, sondern nur die heilsame Wirkung eines flach an- und absteigenden funktionalen Dopaminspiegels bewerkstelligen können.

Daberkow et al. (E 2b)¹⁹⁸ zeigen in dieser Grafik unter D den langsamen Dopamin-Anstieg (Medikament) bei 1 mg/kg AMP und den schnellen Anstieg (Droge) bei 10 mg/kg AMP. Die Spiegelentwicklung bei 1 mg/kg AMP entspricht den Kurven, wie sie auch von Amfetaminmedikamenten bekannt ist.

Lange galt Amfetamin als Ausnahme unter den suchterzeugenden Stoffen, weil es die normale Dopaminübertragung stören sollte. Tatsächlich verstärkt es in therapeutischen Dosen die phasischen Dopaminsignale (was besser zu seiner therapeutischen Wirkung passt. Die Werte stammen aus Messungen an Ratten. Die dort verwendeten Dosen in mg/kg sind nicht unmittelbar auf den Menschen übertragbar. (E 2b)¹⁹⁸“

Bei akutem THC‑ oder Alkohol-Substanzmissbrauch ohne akute Amphetamin-Sucht halten wir das Risiko, dass ein Betroffener versucht, verschriebene Stimulanzien als Droge zu missbrauchen, für sehr gering. Bei einem Entzug von dopaminergen Drogen kann eine Stimulanziengabe helfen, die Entzugssymptome abzumildern und dem Rückfall vorzubeugen.
(E 4): Lisdexamfetamin (Elvanse), Guanfacin und Atomoxetin sind in der Schweiz bei akutem Alkohol- oder Drogenmissbrauch nicht kontraindiziert.(E 4)²⁰²(E 4)²⁰³(E 4)²⁰⁴
(E 4): Dexamphetamin und Methylphenidat sind in der Schweiz bei akutem Alkohol- oder Drogenmissbrauch kontraindiziert.(E 4)²⁰(E 4)²¹

Eine Untersuchung berichtet, dass Faktoren wie Beginn und Unterbrechungen einer Medikamenteneinnahme bei ADHS Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer späteren Sucht haben könnten.(E 3)²⁰⁵ Dabei ist allerdings zu beachten, dass Sucht in den USA epidemische Ausmaße hat (jeder 13. US-Amerikaner hat eine Suchtdiagnose), was insbesondere auf unpassende Schmerzmittelverschreibungen (Opioide) zurückzuführen ist, wie sie in Europa nie erfolgten. Inwieweit die Untersuchung auf Verhältnisse außerhalb der USA und insbesondere in Europa übertragbar sein könnte, ist unklar.

3.3.17. Esstörungen komorbid zu ADHS¶

3.3.17.1. Binge Eating komorbid zu ADHS¶

In den USA ist Elvanse zur Behandlung von Binge Eating Disorder (BED) bei Erwachsenen zugelassen.
Bei 50 bis 70 mg täglich über 11 Wochen verringerte es den Schweregrad und die Häufigkeit der Essanfälle.(E 1a)⁶⁷

Lisdexamfetamin wurde bei Kindern und Jugendlichen mit BED nicht systematisch untersucht; eine retrospektive Übersichtsarbeit (n = 25; 12 bis 19 Jahre) deutet jedoch auf einen gewissen Nutzen bei selbstberichteten Essanfallssymptomen hin. In den Leitlinien zur Behandlung von Essstörungen finden sich derzeit keine spezifischen Empfehlungen für Lisdexamfetamin bei Kindern und Jugendlichen mit BED, da es an belastbaren Daten fehlt. In der klinischen Praxis kann Lisdexamfetamin bei Jugendlichen mit mittelschwerer bis schwerer BED und gleichzeitigem ADHS ohne klinisch bedeutsame kardiale Vorgeschichte ergänzend zu einer anderen unterstützenden Essstörungsbehandlung (z. B. kognitiver Verhaltenstherapie) erwogen werden.²⁴⁹

3.3.17.2. Bulimie nervosa komorbid zu ADHS¶

Ein systematischer Review zu Stimulanzien bei Bulimie und Anorexie (überwiegend Fallberichte und kleine offene Studien) berichtete mehrheitlich günstige Effekte auf das Essverhalten. Die Evidenz ist jedoch nicht ausreichend. Es werden häufige Nebenwirkungen berichtet (Gewichtsverlust, Appetitminderung, Tachykardie).(E 1a)²⁵⁰ Zudem bestehen Sicherheitsbedenken, weil Daten zum Einsatz bei Kindern und Jugendlichen mit Bulimie fehlen.(E 1a)⁶⁷

Bei Kindern und Jugendlichen mit Bulimie wurde in Bezug auf Stimulanzien berichtet:

• kardiovaskuläre Komplikationen im Zusammenhang mit Dehydrierung und Elektrolyt-Ungleichgewichten als Folge von Purging
• selbst herbeigeführtes Erbrechen und Missbrauch von Abführmitteln- orthostasebedingte Tachykardie und erhöhter Blutdruck bei der Einnahme von Stimulanzien

Eine Behandlung mit Stimulanzien gegen ADHS-Symptome bei komorbider Bulimie ist denkbar, wenn:(E 1a)⁶⁷

• Purging-Verhalten gering/sehr selten ist
• Laborwerte und Hydratationsstatus stabil sind.

3.3.17.3. Anorexie nervosa komorbid zu ADHS¶

Bei Kindern und Jugendlichen mit Anorexie nervosa sollten Stimulanzien vermieden werden. Es bestehen verschiedene Risiken:(E 4)²⁵¹

• zusätzliche Appetitunterdrückung

• zusätzlicher Gewichtsverlust

• Verschlimmerung des restriktiven Essverhaltens

• Erhöhung kardiovaskulärer Risiken einschließlich Kardiomyopathie (z. B. Hypertrophie) bei stark unterernährten Kindern

Eine Fallserie an n = 6 ambulant behandelten Betroffenen fand unter Stimulanzien zwar Appetitminderung und Gewichtsverlust, jedoch keine Verschlechterung der Essstörungssymptomatik. Berichtet wurden eine subjektive Besserung der ADHS-Symptome, eine Abschwächung der negativen Auswirkungen des ADHS auf die Essstörung sowie subjektive Verbesserungen von Angst, Depression und Suizidalität. Die Autoren halten den gut überwachten Einsatz von Stimulanzien bei dieser Gruppe für vertretbar, bis größere Studien vorliegen.²⁵²

Bei abgeklungener Anorexie kann eine Behandlung von ADHS-Symptomen mit Stimulanzien unter erhöhter Beobachtung von Appetit, Gewicht und Essverhalten erwogen werden.(E 1a)⁶⁷
Ein Einzelfallbericht schildert eine Frau mit Neurofibromatose Typ 1, die mit Anfang 30 eine Anorexia nervosa entwickelte. Nach erfolgreicher Psychotherapie der Anorexie (aktueller BMI 20,5 kg/m²) wurde zusätzlich ein ADHS diagnostiziert und erfolgreich mit Dexamfetamin behandelt. Das Körpergewicht blieb unbeeinträchtigt.(E 4)²⁵³

3.3.18. Adipositas¶

Stimulanzien sind dafür bekannt, den Appetit zu verringern.
In einer retrospektiven Auswertung von Krankenakten von n = 330 Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren (mittleres Alter 10 Jahre) sank zwei Jahre nach Behandlungsbeginn von ADHS mit Lisdexamfetamin:(E 3)²⁵⁴

• bei schwerer Adipositas der BMI-Z-Score um -0,41, der BMI-Prozentsatz des 95. Perzentils um -11,2 %
• bei leichter bis mittelschwerer Adipositas der BMI-Z-Score um -0,44 und der BMI-Prozentsatz des 95. Perzentils um -11,1 %
• bei leichter bis mittelschwerer Adipositas und Übergewicht zeigten jüngere Kinder von 4 bis 10 Jahren eine stärkere Verringerung ihres BMI

Eine Verringerung des BMI-Z-Scores um 0,20 bis 0,25 gilt als klinisch bedeutsam und entspricht etwa 5 % Gewichtsverlust. Die gefundenen Werte liegen damit im klinisch relevanten Bereich.

3.3.19. Chronische Schmerzen komorbid zu ADHS¶

Chronische Schmerzen sind eine bei ADHS überhäufige Komorbidität.

Mehr zu Chronischen Schmerzen bei ADHS unter Chronische Schmerzen / Muskelspannung bei ADHS im Kapitel Symptome sowie unter Chronische Schmerzen und Muskelspannung bei ADHS - Neurophysiologische Korrelate

Es werden verschiedene Medikationsmöglichkeiten bei chronischen Schmerzen bei ADHS diskutiert. Die Evidenz ist insgesamt sehr schwach.

31,8 % der Patienten mit verschiedenartigen chronischen Schmerzen, die an einen Psychiater in einer Schmerzklinik überwiesen wurden, wurden mit ADHS diagnostiziert. 21 davon erhielten ADHS-Medikamente (Methylphenidat und/oder Atomoxetin). Bei 20 der 21 (95,5 %) verbesserten sich die ADHS-Symptome. Bei 14 von 21 (66,7 %) verbesserten sich zugleich ihre Schmerzsymptome, im Schnitt um 4,6 Punkte (64,7 %) der Pain Numerical Rating Scale (NRS). Unter den 7 medikamentierten Patienten mit anhaltenden chronischen unspezifischen Schmerzen des unteren Rückens verbesserten sich bei allen 7 (100 %) die Schmerzsymptome, im Schnitt um 4,3 Punkte (65,3 %) der NRS.²⁵⁶

• Methylphenidat
  • MPH kann die erhöhte Schmerzempfindlichkeit bei ADHS-Betroffenen beheben.^{257258259260261}
• Atomoxetin
  • (E 4): Mehrere Einzelfallberichte erwähnen, dass Atomoxetin bei einer ADHS-Betroffenen auch chronische Schmerzen verringerte. Kontrollierte Studien hierzu liegen bislang nicht vor.(E 4)²⁶²(E 4)²⁶³(E 4)²⁶⁴
  • Atomoxetin konnte die Schmerzempfindlichkeit bei 6-OHDA-Mäusen (einem ADHS-Tiermodell) verringern (E 4)²⁶⁵
• Guanfacin
  • Einzelfallbericht zu Guanfacin und MPH (E4) ²⁶⁶
  • Clonidin, wie Guanfacin ein Alpha-Adrenozeptor-Agonist, soll hilfreich sein bei ADHS und bei chronischen Schmerzen. ²⁶⁷
• Amfetaminmedikamente
  • Der US-Präsident John F. Kennedy soll ADHS gehabt haben. (E 4)²⁶⁸ Kennedy litt auch an chronischen Schmerzen des unteren Rückens, gegen die er erfolgreich Amphetaminmedikamente nahm. (E 4)²⁶⁹
• Antipsychotika
  • Risperidon (E 4)²⁶³ und Aripiprazol (E 4)²⁷⁰ sollen laut Einzelfallberichten bei chronischen Schmerzen hilfreich sein.
• Trizyklische Antidepressiva
  • TZA waren lange Zeit die wichtigsten Medikamente zur Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen, zeigen jedoch hohe Nebenwirkungen.²⁶⁷ TZA wurden früher auch zur Behandlung von ADHS verwendet (insbesondere Imipramin).
• Entiepileptika
  • Antiepileptika wie Gabapentin, Carbamazepin und Lamotrigin sind ebenfalls bei chronischen neuropathischen Schmerzen hilfreich.²⁶⁷
  • Gabapentin
    • Gabapentin ist aufgrund der massiven Absetznebenwirkungen, die dem Entzug von Opioiden oder Alkohol nahe sind, und die oft genug einen Klinikaufenthalt erfordern, allenfalls als Mittel letzter Wahl und unter besonderer Aufklärung über die damit verbundenen Probleme zu empfehlen.
    • Das ADHS-Tiermodell der SHR zeigt ein gestörtes noradrenerges Schmerzhemmungssystem. Bei SHR war Gabapentin bei neuropathischen Schmerzen aufgrund segmentaler Spinalnervenligatur wirkungslos, bei Wistar linderten Gabapenti die neuropathischen Schmerzen. ²⁷¹
• Duloxetin
  • Das ADHS-Tiermodell der SHR zeigt ein gestörtes noradrenerges Schmerzhemmungssystem. Bei SHR und Wistar-Ratten war Duloxetin bei neuropathischen Schmerzen aufgrund segmentaler Spinalnervenligatur hilfreich war.²⁷¹ Anders als Gabapentin erhöht Duloxetin das spinale Noradrenalin unabhängig von einer Aktivierung des Locus coeruleus. Demnach könnten Noradrenalinwiederaufnahmehemmer bei chronischen Schmerzen bei ADHS hilfreich sein.
• Baclofen
  • Baclofen ist ein Muskelrelaxcanz und soll bei ausgewählten Betroffenen hilfreich sein können.²⁶⁷
• Mexiletin
  • Mexiletin ist ein Klasse-Ib-Antiarrhythmikum, das heute vornehmlich zur Behandlung von Muskelsteifigkeit (Myotonie) bei Erwachsenen mit nicht-dystrophen myotonischen Erkrankungen verwendet wird.** Mexiletin soll bei ausgewählten Betroffenen hilfreich sein können.²⁶⁷

3.3.20. Erhöhte Muskelspannung komorbid zu ADHS¶

Nach Stray sei die motorische Desinhibition und der erhöhte Muskeltonus bei ADHS unmittelbar mit der Dysregulation des Dopamin- und Noradrenalinsystems assoziiert.²⁷²
Dazu passt, dass bei ADHS der erhöhte Muskeltonus durch Methylphenidat reduziert werden kann²⁷³und dass der Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Orphenadrin (Norflex®) als Skelettmuskelrelaxans dient. Noradrenalinwiederaufnahmehemmer werden auch als ADHS-Medikation eingesetzt (Atomoxetin, Viloxazin).

Nach unserem Eindruck wird im ADxS-Forum bei Lisdexamfetamin häufiger eine erhöhte Muskelspannung berichtet. Ein Betroffener berichtete massivste Nackenverspannungen durch Lisdexamfetamin, die trotz intensiver Psychiotherapie unerträglich waren. Ein Wechsel zu Methylphenidat verbesserte die Nackenverspannungen erheblich. Ein erneuter Wechsel und Rückwechsel bestätigte LDX als Auslöser der Nackenssteifigkeit.

(E 1a): In Bezug auf Fibromyalgie, die häufig mit einer stark erhöhten Muskelspannung verbunden ist, wird von einer hilfreichen Behandlung mit sehr niedrig dosiertem Naltrexon berichtet (0,5 bis 4,5 mg anstelle der üblichen 150 mg). Die Behandlung soll nahezu nebenwirkungsfrei sein.²⁷⁴ (E 1a)²⁷⁵(E 1a)²⁷⁶(E 1a)²⁷⁷(E 1a)²⁷⁸ Naltrexon ist ein langwirksamer kompetitiver Opioid-Antagonist, auch zur Behandlung von Alkohol- und Opioidabhängigkeit angewendet wird. Ein Betroffener berichtete uns, dass das niedrig dosierte Naltrexon zugleich gegen die ebenfalls bestehende ADHS-Symptomatik helfe.
Paracetamol wurde wiederholt als Behandlungsoption genannt.
Magnesium sei ebenfalls hilfreich.
Myotonolytika (z.B. Methocarbamol, Tolperison, Tetrazepam, Flupirtin, Tizanidin, Baclofen, Pridinol, Eperison oder Methocarbamol) wirken muskelentspannend über eine Hemmung der polysynaptischen Reflexleitung im Rückenmark und in subkortikalen Zentren. Sie sind für eine langfristige Nutzung indes weniger geeignet und haben erhebliche Nebenwirkungen. Tizanidin und Cyclobenzaprin wirken sedierend und können bei zugleich bestehenden Schlafproblemen helfen.²⁷⁹ Methocarbamol und Metaxalon sind etwas weniger sedierend, jedoch wohl auch schwächer wirksam. Schwindel und Schläfrigkeit wird von allen Myotonolytika berichtet.

Mehr zu erhöhter Muskelspannung bei ADHS unter Chronische Schmerzen / Muskelspannung bei ADHS im Kapitel Symptome sowie unter Chronische Schmerzen und Muskelspannung bei ADHS - Neurophysiologische Korrelate

3.3.21. Enuresis komorbid zu ADHS¶

Duloxetin linderte in einem Einzelfall komorbide Enuresis (Bettnässen), stimulanzieninduzierte Dysphorie und eine Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten bei einem Jugendlichen mit ADHS. Einzelheiten wie Dosis oder Beobachtungsdauer wurden nicht berichtet, jedoch sollen 20 bis 35 % der Teilnehmenden klinischer Studien unzureichend ansprechen, teils wegen dosislimitierender Nebenwirkungen.(E 4)²⁸⁰

Atomoxetin erhöhte in einer placebokontrollierten Studie die Zahl der trockenen Nächte etwa um das Anderthalbfache. Dieser Effekt reicht für eine Behandlung der Enuresis allein jedoch nicht aus.(E 1b)²⁸¹
Bei komorbidem Einnässen(Enuresis) wurde (2009) auch Imipramin empfohlen.(E 4)²⁸² Trizyklische Antidepressiva wie Imipramin gelten bei Enuresis aufgrund der ausgeprägten Kardiotoxizität bei Überdosierung (was bei Kindern mit ADHS und erhöhter Impulsivität besonders ins Gewicht fällt) heute nur noch als nachrangige Option.

3.3.22. Schlafprobleme und ADHS¶

ADHS-Betroffene leiden häufig an Schlafproblemen. Stimulanzien können Schlafprobleme verbessern. Viele Betroffene berichten, dass sie seit der Einnahme von Stimulanzien einen deutlich verbesserten Schlaf haben. Bei manchen Betroffenen (wir schätzen ca. 5 bis 10 %) können geringe Dosen (1/4 bis 1/3 einer Tageseinzeldosis) unretardiertes MPH auch das Einschlafen verbessern.

Stimulanzien können aber auch Schlafprobleme verursachen. Meist handelt es sich um Eindosierungsnebenwirkungen, die innerhalb der ersten Wochen wieder verschwinden. Manchmal handelt es sich um eine Folge einer zu späten Einnahme oder einer zu langen Wirkdauer der Medikamente aufgrund eines verlangsamten Abbaus. Zu letzterem siehe unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

Zur Behandlung von Schlafproblemen bei ADHS siehe den ausführlichen Beitrag Schlafprobleme bei ADHS - Behandlung

3.3.22.1. Melatonin bei Schlafproblemen¶

Ausführlich zu Melatonin als Medikament zur Behandlung von Schlafproblemen bei ADHS unter Melatonin bei ADHS

3.3.22.2. Guanfacin (insb. abends)¶

Eine Betroffene berichtete uns gute Erfahrungen mit einer Einnahme von Guanfacin ca. 5 Stunden vor dem Schlafengehen. Müdigkeit ist eine häufige Nebenwirkung von Guanfacin. Guanfacin ist ein Pegelmedikament und wirkt fast den ganzen Tag, sodass auch am nächsten Tag noch eine positive Wirkung auf die ADHS-Symptome vorliegen sollte.

3.3.22.3. Amitriptylin¶

Amitryptilin in einer Dosierung von etwa 1 mg/kg/Tag bei vorsichtiger Anwendung zeigte Verbesserung von Schlaf, Angst, Impulsivität und ADHS, repetitivem Verhalten und Enuresis.(E 4)¹⁵⁴

Wie bei allen serotonergen Antidepressiva sind Absetznebenwirkungen zu beachten und ein Ausschleichen zu empfehlen.

3.3.22.4. Trazodon¶

Bei komorbidem Schlafstörungen, insbesondere bei zudem komorbider Angststörung und Depression, soll Trazodon erfahrungsgemäß hilfreich sein.
(E 4): Trazodon wirkt dosisabhängig unterschiedlich. In niedriger Dosis (bis etwa 50 mg) wirkt es praktisch selektiv auf die 5-HT2A-Rezeptoren und nicht auf die Serotonintransporter. Die Halbwertszeit von 5 bis höchstens 9 Stunden ist dem Nachtschlaf angemessen, weshalb sich Betroffene am Morgen erholt fühlen. Anders als Mirtazapin beeinträchtigt Trazodon weder die Sexualfunktionen noch erhöht es das Körpergewicht.⁷⁸ Startdosis 25 mg, selten über 100 mg(E 4)⁷⁸(E 4)¹⁰⁹

3.3.23. Bruxismus (Zähneknirschen) bei ADHS¶

ADHS-Medikamente können Bruxismus verstärken.

Eine Case-Study berichtet eine positive Wirkung von Buspiron auf einen durch Atomoxetin verursachten Bruxismus.(E 4)²⁸³ Es ist erst der zweite berichtete Fall überhaupt.

3.3.24. CDS / SCT (Cognitive disengagement syndrome, Sluggish cognitive tempo)¶

In einer Untersuchung verbesserte Atomoxetin bei CDS / SCT 7 von 9 Symptomen des Kiddie-Sluggish Cognitive Tempo Interview (K-SCT) signifikant. Die Symptomverbesserung bei SCT war dabei nur teilweise unabhängig von der Verbesserung der ADHS-Unaufmerksamkeitssymptome.(E 1b)²⁸⁴ Mehrere Autoren waren bzw. sind bei Eli Lilly beschäftigt, dem Hersteller von Atomoxetin.
SCT-Symptome könnten ein Hinweis auf ein schwächeres Ansprechen auf Methylphenidat sein. Die Subtypen ADHS-HI und ADHS-I unterscheiden sich dagegen in der MPH-Respondingrate nicht. Dieser Zusammenhang zeigte sich allerdings nur für den verlangsamt-schläfrigen Anteil des CDS, nicht für das Tagträumen. (E 1b)²⁸⁵

3.3.25. Histaminintoleranz / Mastzellaktivierungssyndrom¶

Da ADHS-Medikamente und insbesondere Stimulanzien Histamin nur im Gehirn erhöhen, im Körper aber verringern, sollten sie bei Histaminunverträglichkeit (die peripher im Darm und nicht zentral wirkt) tendenziell vorteilhaft sein.
Ein erfahrener ADHS-Arzt berichtete, bei einer vierstelligen Anzahl von ADHS-Patienten nie Histaminprobleme durch ADHS-Medikamente beibeachtet zu haben.
Im ADxS-Forum wurden immer wieder Fälle von (möglicherweise histaminergen) allergischen Reaktionen durch ADHS-Medikamente berichtet. Eine ADHS-Betroffene mit Histaminintoleranz berichtete, dass sie AMP und retardiertes MPH gar nicht vertrug, unretardiertes MPH in geringen Dosen jedoch tolerieren konnte.

Eine andere ADHS-Betroffene berichtete, dass sie ihre durch ADHS-Medikamente verursachte Histaminintoleranzreaktionen mit einer morgendlichen Einnahme von Cetirizin gut in den Griff bekommen habe.

Die meisten gängigen ADHS-Medikamente scheinen Histamin lediglich im Gehirn zu erhöhen. Für Methylphenidat und Atomoxetin liegen dazu bislang zwei Rattenstudien vor. Die übrigen Befunde betreffen Methamphetamin und Modafinil, die in Deutschland nicht zur Behandlung von ADHS zugelassen sind:

• (E 2b): Atomoxetin erhöhte extrazelluläres Histamin im PFC von Ratten(E 2b)²⁸⁶(E 2b)²⁸⁷ Histamin spielt im Gehirn eine Schlüsselrolle für Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis. Möglicherweise trägt die verstärkte Histaminfreisetzung zur Wirksamkeit von Methylphenidat und Atomoxetin bei ADHS bei.(E 2b)²⁸⁷
• Methylphenidat erhöhte extrazelluläres Histamin im PFC von Ratten(E 2b)²⁸⁷
• (E 2b): Methamfetamin erhöhte Histamin im Hypothalamus von Ratten(E 2b)²⁸⁸(E 2b)²⁸⁹
• Modafinil erhöhte Histamin im Hypothalamus von Ratten(E 2b)²⁹⁰

Peripher könnten Stimulanzien dagegen den Histaminabbau fördern, indem sie die Diaminoxidase (DAO) erhöhen.

• Methylphenidat hemmte die Diaminoxidase nicht und neigte in Zellversuchen dazu, ihre Aktivität zu erhöhen.²⁹¹
• Lisdexamfetamin bewirkte in Caco-2-Zellen eine starke Hochregulierung der DAO-mRNA-Spiegel, was den peripheren Histaminabbau erhöht(E 2b)²⁹¹ (E 2b): Viloxazin scheint an den Histaminrezeptoren H1 und H2 keine oder eine allenfalls schwache kompetitive Hemmung auszuüben (< 25 %).(E 4)²⁹²(E 2b)²⁹³ Die Befunde zur Transmitterwirkung stammen aus Rattenversuchen.

Unabhängig davon können Beistoffe auch peripher histaminerhöhend wirken.

Die folgenden Angaben zu Hilfsstoffen entsprechen dem Stand von 2021 und stammen aus einem Blogbeitrag. Hilfsstoffe können sich ändern. Maßgeblich ist stets Abschnitt 6.1 der aktuellen Fachinformation des jeweiligen Präparats.
Winkler berichtete in Bezug auf die Beistoffe, dass:(E 4)²⁹⁴

• unter den AMP-Präparaten Attentin bei Histaminintoleranz weniger nachteilig sein soll als Lisdexamfetamin
• unter den MPH-Präparaten Medikinet unretardiert und Kinecteen bei Histaminintoleranz weniger nachteilig sein sollen als Ritalin unretardiert, Medikinet retard, Medikinet adult, Ritalin LA, Ritalin adult und Concerta
• unter den ATX-Präparaten Agakalin bei Histaminintoleranz weniger nachteilig sein soll als Strattera
  Eine Liste weiterer Medikamente, die Histamin erhöhend wirkt, findet sich bei Histaminintioleranz.ch: Medikamentenliste (deutsch, englisch, französisch).

3.3.26. Glutenunverträglichkeit¶

Beistoffe in Medikamenten können Gluten enthalten.
Winkler berichtet, dass in Bezug auf die Beistoffe Medikinet unretardiert, Medikinet retard, Medikinet adult, Ritalin LA, Ritalin adult, Concerta, Kinecteen, Elvanse, Attentin, Strattera und Agakalin unbedenklich seien, während Ritalin unretardiert bei einer Glutenintoleranz problematisch sei.(E 4)²⁹⁴

3.3.27. Laktoseunverträglichkeit¶

Beistoffe in Medikamenten können Laktose enthalten.
Winkler berichtet, dass in Bezug auf die Beistoffe Medikinet retard, Medikinet adult, Ritalin LA, Ritalin adult, Elvanse, Attentin, Strattera und Agakalin unbedenklich seien, während Ritalin unretardiert, Medikinet unretardiert, Concerta und Kinecteen bei einer Laktoseintoleranz problematisch seien.(E 4)²⁹⁴

3.3.28. Fructoseunverträglichkeit¶

Beistoffe in Medikamenten können Fructose enthalten.
Winkler berichtet, dass in Bezug auf die Beistoffe Ritalin unretardiert, Medikinet unretardiert, Elvanse, Strattera und Agakalin unbedenklich seien, während Medikinet retard, Medikinet adult, Ritalin LA, Ritalin adult, Concerta, Kinecteen und Attentin bei einer Fructoseintoleranz problematisch seien.(E 4)²⁹⁴ Concerta und Kinecteen sollen inzwischen Saccharose- und Fruktosefrei sein (Mai 2025).

3.3.29. Sorbitunverträglichkeit¶

Beistoffe in Medikamenten können Sorbit enthalten.
Winkler berichtet, dass in Bezug auf die Beistoffe Ritalin unretardiert, Medikinet unretardiert, Medikinet retard, Medikinet adult, Ritalin LA, Ritalin adult, Concerta, Kinecteen, Elvanse, Strattera und Agakalin unbedenklich seien, während Attentin bei einer Sorbitintoleranz problematisch sei.(E 4)²⁹⁴

3.3.30. Down-Syndrom¶

Downsyndrom geht mit einer deutlich erhöhten ADHS-Prävalenz einher.
Eine retrospektive Auswertung von Krankenakten von n = 21 Kindern und Jugendlichen mit Down-Syndrom und ADHS berichtete bei Guanfacin eine Responderquote von 48 %. Bei 43 % (95-%-KI 24 bis 63 %) waren Nebenwirkungen dokumentiert, meist Tagesmüdigkeit (7 von 21) und Verstopfung (2 von 21).(E 3)²⁹⁵Die Nebenwirkungen waren dabei lediglich in den Behandlungsnotizen dokumentiert, nicht systematisch erfragt. Die tatsächliche Häufigkeit dürfte daher höher liegen.

Bei Down-Syndrom und komorbidem ADHS halten wir eine Prüfung auf schlafbezogene Atmungsstörungen für hilfreich, da diese häufig ADHS-Symptome auslösen können und beim Down-Syndrom aufgrund der verringerten Muskelspannung häufig auftreten. Mehr hierzu unter Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS, SDB, SRBD) im Beitrag Krankheiten als ADHS-Risikofaktoren im Abschnitt Umweltfaktoren als Ursache von ADHS im Kapitel Entstehung

3.3.31. Bluthochdruck komorbid zu ADHS¶

Eine Behandlung mit α-2-Agonisten (Clonidin, Guanfacin) kann bei Bluthochdruck angezeigt sein.
Clonidin-IR wirkt dabei noch stärker hypotensiv (Blutdruck senkend) und bradykard (Puls senkend) als Clonidin-XR und Guanfacin-XR.(E 1a)²⁹⁶

Alpha-2-Agonisten verringerten als Monotherapie die ADHS-Gesamtsymptomatik mit einer SMD von −0,59 gegenüber Placebo.²⁹⁶

Guanfacin-XR verlängerte die QTc.(E 1a)²⁹⁶

MPH wirkt weniger blutdrucksteigernd als Atomoxetin:

• Atomoxetin bewirkt im Schnitt einen Anstieg des Pulses um 6,4 Schläge, Concerta um 3 Schläge, Plazebo um 0,3 Schläge.(E 1b)²⁹⁷
• Der systolische Blutdruck nimmt bei Atomoxetin im Schnitt um 3,7 zu, bei Concerta um 2,4, bei Plazebo um 1,3.(E 1b)²⁹⁷ Diese Unterschiede waren gegenüber Placebo allerdings nicht statistisch signifikant
• Der diastolische Blutdruck nimmt bei Atomoxetin im Schnitt um 3,8 zu, bei Concerta um 3,1, bei Plazebo um 0,4.(E 1b)²⁹⁷

Eine schwedische Fall-Kontroll-Studie mit 14 Jahren Nachbeobachtung untersuchte die Risiken bestimmter Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch langfristige ADHS-Medikamenteneinnahme. Aus 278.027 Menschen mit ADHS wurden 10.388 Personen mit neu aufgetretener Herz-Kreislauf-Erkrankung und 51.672 Kontrollpersonen ausgewertet (zusammen n = 62.060). Angegeben sind bereinigte Chancenverhältnisse (aOR) im Vergleich zu keiner Einnahme:(E 3)²⁹⁸

• für Bluthochdruck
  • um 72 % erhöhtes Risiko bei Einnahme für 3 bis 5 Jahre (aOR 1,72; 95-%-KI 1,51 bis 1,97)
  • um 80 % erhöhtes Risiko bei Einnahme für mehr als 5 Jahre (aOR 1,80; 95-%-KI 1,55 bis 2,08)
• für arterielle Erkrankungen
  • um 65 % erhöhtes Risiko bei Einnahme für 3 bis 5 Jahre (aOR 1,65; 95-%-KI 1,11 bis 2,45)
  • um 49 % erhöhtes Risiko bei Einnahme für mehr als 5 Jahre (statistisch nicht signifikant; aOR 1,49; 95-%-KI 0,96 bis 2,32)

Je zusätzlichem Anwendungsjahr stieg das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen insgesamt um 4 % (aOR 1,04; 1,03 bis 1,05). Für Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, ischämische Herzerkrankung sowie thromboembolische und zerebrovaskuläre Ereignisse fand sich kein signifikant erhöhtes Risiko.²⁹⁸“

Amphetamine, Atomoxetin, Lisdexamfetamin, Methylphenidat und Viloxazin erhöhen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen die hämodynamischen Werte. Der mittlerer Anstieg gegenüber Placebo betrug (Abnahme durch Guanfacin und jeweils niedrigster und höchster Wert des Anstiegs) (Metastudie, k = 103, n = 13.315 Kinder und Jugendliche, n = 9.387 Erwachsene):(E 1a)²⁹⁹

• Kinder und Jugendliche:
  • systolischer Blutdruck
    • Guanfacin: - 2,83
    • Atomoxetin: 1,07
    • Methylphenidat: 1,81
  • diastolischer Blutdruck
    • Guanfacin: - 2,08
    • Amphetamine: 1,93
    • Methylphenidat; 2,42
  • Puls
    • Guanfacin: - 4,06
    • Viloxazin: 2,79
    • Atomoxetin: 5,58
• Erwachsene
  • systolischer Blutdruck
    • Guanfacin: - 10,1
    • Methylphenidat: 1,66
    • Amphetamine; 2,3
  • diastolischer Blutdruck
    • Guanfacin: - 7,73
    • Methylphenidat: 1,6
    • Lisdexamfetamin: 3,07
  • Puls
    • Guanfacin: - 6,83
    • Methylphenidat: 4,37
    • Viloxazin: 5,8

Die Werte stammen aus einer Netzwerk-Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. Einzelne Wirkstoffe wurden dabei teils indirekt über gemeinsame Vergleichsgruppen miteinander verglichen.

Blutdruck und Puls sollten bei jeder medikamentösen ADHS-Behandlung überwacht werden, nicht nur bei Stimulanzien. Ein kardiovaskulärer Vorteil der Nichtstimulanzien gegenüber Stimulanzien ließ sich nicht nachweisen.²⁹⁹

3.3.32. Herzprobleme komorbid zu ADHS¶

Eine schwedische Fall-Kontroll-Studie mit 14 Jahren Nachbeobachtung untersuchte die Risiken bestimmter Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch langfristige ADHS-Medikamenteneinnahme. Aus 278.027 Menschen mit ADHS wurden 10.388 Personen mit neu aufgetretener Herz-Kreislauf-Erkrankung und 51.672 Kontrollpersonen ausgewertet (zusammen N = 62.060). Angegeben sind bereinigte Chancenverhältnisse (aOR) im Vergleich zu keiner Einnahme:(E 3)²⁹⁸

• keine Risikoerhöhung für Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, ischämische Herzerkrankungen, thromboembolische Erkrankungen oder zerebrovaskuläre Erkrankungen
• für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • um 20 % erhöhtes Risiko durch Einnahme von Methylphenidat für 3 bis 5 Jahre
  • um 19 % erhöhtes Risiko durch Einnahme von Methylphenidat für mehr als 5 Jahre
  • um 23 % erhöhtes Risiko durch Einnahme von Lisdexamfetamin für 2 bis 3 Jahre
  • um 17 % erhöhtes Risiko durch Einnahme von Lisdexamfetamin für mehr als 3 Jahre
  • um 7 % erhöhtes Risiko durch Einnahme von Atomoxetin im ersten Jahr

Eine schwedische Fall-Kontroll-Studie über 13 Jahre mit n = 112.605 Betroffenen (57,9 % weiblich) und n = 563.024 nach Alter, Geschlecht und Region zugeordneten Kontrollen im Alter von 5 bis 30 Jahren (Median 20 Jahre) fand, dass ADHS-Medikamente das Risiko kardialer Ereignisse erhöhten (bereinigtes Chancenverhältnis über alle Ereignisse aOR 1,63; 95-%-KI 1,47 bis 1,81):(E 3)³⁰⁰

• um 63 % für kardiale Ereignisse insgesamt
• um 166 % für unbestimmte Arrhythmien
• um 10 % bei Langzeitmedikation im Vergleich zu Kurzzeitmedikation

Das Risiko für Herzstillstände und definierte Arrhythmien war unverändert.

Leider bezog die Studie keine ADHS-Fälle ohne Medikation ein, sodass offen bleibt, wie stark der Einfluss von ADHS und wie stark der Einfluss der ADHS-Medikation war.

Eine Untersuchung mittels Mendelscher Randomisierung (einem Verfahren, das aus genetischen Daten auf Ursächlichkeit schließt) fand, dass ADHS selbst Risikofaktoren für kardiovaskuläre Probleme erhöht: Körpermassenindex, Taillenumfang, Körperfettanteil und das Risiko für Typ-2-Diabetes. (E 2b)³⁰¹ Ein wesentlicher Teil dieses Zusammenhangs verläuft dabei über ein niedrigeres Bildungsniveau. Die vaskulären Risiken sind also nicht allein biologisch bedingt.

3.3.33. Epilepsie komorbid zu ADHS¶

(E 1a): Methylphenidat scheint bei Epilepsie die beste Option zur Behandlung von ADHS zu sein. Insgesamt war retardiertes MPH nicht mit einer bedeutsamen Verschlechterung der Epilepsie verbunden. Höhere Dosen könnten jedoch mit einem erhöhten Anfallsrisiko einhergehen. Die zugrunde liegende Evidenz ist von geringer Sicherheit.(E 4)³⁰²(E 1a)³⁰³
Neben MPH ist auch eine Gabe von AMP oder Atomoxetin mit geringem Risiko möglich.(E 4)³⁰⁴

ADHS tritt bei bis zu 40 % der Menschen mit Epilepsie auf. (E 1a)³⁰³ Anders als bei ADHS ohne Epilepsie sind Jungen dabei nicht häufiger betroffen als Mädchen. (E 1a)³⁰⁵ Zu beachten ist außerdem, dass nichtkonvulsive Anfälle (Absencen) wie Unaufmerksamkeit aussehen können (bei Epilepsie und Aufmerksamkeitsproblemen ist beides voneinander abzugrenzen). (E 4) ³⁰⁴

Die Krampfneigung sollte gut behandelt sein, bevor eine Stimulanziengabe erfolgt.(E 1a)⁶⁷

Epilepsie-Medikamente selbst können die Symptome von ADHS verschlechtern oder verbessern.
Eine Verschlechterung der ADHS-Symptome wurde für folgende Epilepsie-Medikamente berichtet:(E 1a)⁶⁷- (E 1a): Valproat (hohe Evidenz einer Verschlechterung der Aufmerksamkeit)(E 4)³⁰⁶(E 1a)³⁰⁵- Phenobarbital

• Phenytoin

• Topiramat- Zonisamid

• Perampanel

• Ethosuximid

Eine Verbesserung der ADHS-Symptome wurde für folgende Epilepsie-Medikamente berichtet:(E 1a)⁶⁷

• Lacosamid
• Carbamazepin
• Lamotrigin
  • mehr hierzu unter Lamotrigin bei ADHS

Ob ADHS-Symptome verbessert oder verschlechtert werden, ist offen für:(E 1a)⁶⁷

• Levetiracetam(E 4)³⁰⁶

3.3.34. Dissoziative Zustände komorbid zu ADHS¶

(E 4): Es wurden positive Wirkungen von retardiertem MPH auf dissoziative Zustände bei komorbidem ADHS in mehreren Einzelfällen berichtet.(E 4)³⁰⁷ Eine Fallstudie berichtet von einer hilfreichen Wirkung von gemischten Amphetaminsalzen.(E 4)³⁰⁸Für dissoziative Störungen selbst ist bislang kein Medikament zugelassen oder spezifisch wirksam. In den beschriebenen Fällen wurde die ADHS-Medikation wegen des begleitenden ADHS gegeben. Die Besserung der dissoziativen Symptome war eine Beobachtung am Einzelfall und keine belegte Behandlungsoption.³⁰⁷³⁰⁸“

3.3.35. Raynaud¶

(E 3): ADHS-Medikamente können Raynaud auslösen oder verschlimmern. Die Datenlage beruht auf lediglich 61 beschriebenen Fällen. Kontrollierte Studien liegen nicht vor. (E 4)³⁰⁹ Amfetaminmedikamente scheinen häufiger betroffen zu sein als Methylphenidat und Atomoxetin; Guanfacin wurde nicht genannt.(E 3)³¹⁰ Es wurde berichtet, dass eine Dosisreduzierung oder ein Wechsel des Wirkstoffs helfen konnte. Es sind jedoch auch (sehr selten) Fälle von schwerwiegenden Folgen genannt. Raynaud wurde bei Atomoxetin seltener beobachtet als bei Stimulanzien.

Wegen der Möglichkeit schwerer Folgen (wenn auch in seltenen Fällen) wird eine regelmäßige Beobachtung auf Anzeichen eines Raynaud-Syndroms empfohlen, insbesondere bei Kälteexposition.³⁰⁹

Guanfacin wurde in dieser Auswertung nicht genannt. Da es sich um eine Datenbank freiwilliger Nebenwirkungsmeldungen handelt, folgt daraus jedoch nicht, dass Guanfacin sicherer wäre.³¹⁰

Uns sind Fälle bekannt, in denen Raynaud bei ADHS-Medikamenteneinnahme durch parallelen Koffeinkonsum ausgelöst wurde und durch das Weglassen des Koffeins verschwand.

3.3.36. Geistige Behinderung¶

Bei geistiger Behinderung wird häufig eine niedrigere Medikamentendosierung benötigt, bzw. besteht eine höhere Empfindlichkeit auf Nebenwirkungen

• für Stimulanzien⁶⁷
• für Clonidin³¹¹)

Zudem können Betroffene Nebenwirkungen oft schlechter kommunizieren.⁶⁷

Die Clonidin-Gesamtdosis, der Grad der Intelligenzminderung, die Begleitmedikation und die Komorbiditäten sagten die Funktionsverbesserung nach zwei Monaten voraus. Die Verbesserung hielt nach einem Jahr weiter an.³¹¹

4. Medikamentenwahl unter weiteren Konditionen¶

4.1. Hochbegabung¶

Hochbegabte sollen auf Amphetaminmedikamente besser ansprechen als auf MPH (Castello et al. 1992, zitiert nach Arnold 2000).(E 4)⁷
Hochbegabung ist keine Komorbidität.

4.2. EEG: Alpha- und Beta- und Theta-Werte erhöht¶

• Atomoxetin ungeeignet

4.3. COMT Met-158-Met¶

Beim Vorliegen eines COMT Met-158-met Polymorphismus sollen Amfetaminmedikamente ungeeignet sein.

Stand Januar 2026 kostete eine Genanalyse des COMT-Gens in Deutschland etwas mehr als 100 EUR.

4.4. Schwangerschaft¶

(E 2b): Studien am Menschen zeigten für die Einnahme von ADHS-Medikamenten während der Schwangerschaft kein erhöhtes Risiko für Entwicklungsstörungen oder neurologische Entwicklungsstörungen des Nachwuchses. (E 2b)³¹⁴ Für Stimulanzien fand sich ein leicht erhöhtes Präeklampsierisiko (bereinigtes Risikoverhältnis 1,29; 95-%-KI 1,11 bis 1,49), während Atomoxetin als Vergleichssubstanz mit keinem der untersuchten Risiken verbunden war. (E 2b) ³¹⁵

Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie über 7 Jahre an n = 2.257 Kinder, die während der Schwangerschaft ADHS-Medikamenten ausgesetzt waren, fand kein erhöhtes Risiko für langfristige neurologische Entwicklungsstörungen durch AMP, MPH oder ATX.(E 2b)³¹⁶ Die Auswertung erfolgte getrennt nach Methylphenidat, Amfetaminmedikamenten und Atomoxetin. Für keinen der Wirkstoffe fand sich ein erhöhtes Risiko.
Verglichen wurden dabei Kinder von Müttern, die die Medikation in der Schwangerschaft fortführten, mit Kindern von Müttern, die sie vor der Schwangerschaft absetzten. Dieser Vergleich schließt aus, dass die Ergebnisse auf das ADHS der Mutter statt auf die Medikation zurückgehen.³¹⁴³¹⁶

Es fand sich jedoch bei Schwangerschaftsmedikamenteneinnahme

• für MPH

  • ein geringer Anstieg von Herzfehlbildungen(E 2b)³¹⁷

• ein geringer Anstieg von Herzfehlbildungen (in absoluten Zahlen von etwa 10 auf etwa 13 von 1).000 Geburten. Der Unterschied war statistisch nicht gesichert (bereinigtes relatives Risiko 1,11; 95-%-KI 0,91 bis 1,35)

• für Amfetamine

  • Für Amfetaminmedikamente fand sich kein Anstieg von Herzfehlbildungen(E 2b)³¹⁷
  • für Amfetamindrogen ein erhöhtes Risiko von(E 1a)³¹⁸
    • Frühgeburten (OR 4,11; 95-%-KI 3,05 bis 5,55)
    • niedriges Geburtsgewicht (OR 3,97; 2,45 bis 6,43)
    • zu klein für das Gestationsalter (OR 5,79; 1,39 bis 24,06)

Eine geburtsmedizinische Leitlinie zum Umgang mit ADHS in Schwangerschaft und Wochenbett empfiehlt eine individuelle Behandlungsplanung, Psychoedukation, Selbstmanagement beziehungsweise Coaching und Psychotherapie sowie (bei entsprechendem Bedarf) die Fortführung der Medikation. Etwa 3 % der erwachsenen Frauen haben eine ADHS-Diagnose. Die Symptome verschlechtern sich im perinatalen Zeitraum häufig. (E 4)³¹⁹
Zu den langfristigen Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung liegen für die meisten dieser Wirkstoffe praktisch keine Daten vor. Bupropion erscheint in der Schwangerschaft sicher. Zu Atomoxetin, Guanfacin und Clonidin sind die Daten spärlich. Befunde zu Kindern methamphetaminkonsumierender Frauen lassen sich nicht auf verordnete Amfetaminmedikamente übertragen. (E 4)³²⁰
Die Fachinformationen zu Elvanse empfehlen stillenden Frauen, keine Amfetaminmedikamente einzunehmen.(E 4)³²⁴

(E 4): MPH, AMP als ADHS-Medikamente, Bupropion als Antidepressivum oder Guanfacin als Blutdrucksenker in der Schwangerschaft erhöhten die Rate schwerwiegender angeborener Anomalien nicht.(E 4)³²⁵(E 4)³¹⁹
MPH erhöhte das Risiko kardiovaskulärer Probleme beim Kind von 1,07 % auf 1,7 % (+ 59 % bei niedrigem absolutem Risiko).(E 4)³¹⁹
Zu Atomoxetin und Guanfacin in der Schwangerschaft gibt es nur sehr wenige Daten.(E 4)³²⁵
(E 4): Clonidin als Blutdrucksenker in der Schwangerschaft zeigte keine schwerwiegenden Nebenwirkungen.(E 4)³²⁵(E 4)³¹⁹Die meisten ADHS-Medikamente werden in die Muttermilch ausgeschieden, aber die Konzentrationen im Blut des Säuglings sind, mit Ausnahme von Clonidin und Amfetaminen, sehr gering.
Stillen unter Einnahme von Clonidin und Amfetaminen ist daher kontraindiziert.(E 4)³²⁵
(E 1a): Methylphenidat und Atomoxetin veränderten das durch ADHS ohnehin erhöhte Risiko einer Fehlgeburt nicht (dänische Kohortenstudie mit n = 989.932 Schwangerschaften; der Zusammenhang ließ sich zumindest teilweise durch Confounding by indication erklären).(E 2b)³²⁶ Auch eine Metaanalyse aus 10 Studien mit insgesamt 16,5 Millionen Schwangeren, darunter 30.830 mit Exposition gegenüber Methylphenidat oder Atomoxetin, fand kein relevant erhöhtes Risiko angeborener Fehlbildungen (+ 14 %, nicht signifikant). (E 1a)³²⁷

In derselben dänischen Kohortenstudie war eine Einnahme von MPH oder ATX mit einem etwa doppelt so hohen Risiko für einen Apgar-Wert unter 10 verbunden (aRR 2,06; 95-%-KI 1,11 bis 3,82), während Kinder von Frauen mit ADHS, die diese Medikamente in der Schwangerschaft nicht einnahmen, kein erhöhtes Risiko hatten (aRR 0,99; 95-%-KI 0,48 bis 2,05).(E 2b)³²⁸ Einzuordnen ist das so: Die Studie definierte „niedrig“ bereits als Apgar-Wert unter 10, obwohl ein Apgar-Wert von 9 klinisch unauffällig ist, und der Auswertung lagen nur sehr wenige Ereignisse zugrunde. Die praktische Bedeutung dieses Befundes ist daher gering.

Methylphenidat soll während Schwangerschaft relativ sicher sein.(E 1a)³²⁹

4.5. Stillzeit¶

Amphetamine gehen in die Muttermilch über.(E 4)³³⁰
Am 10. und 42. Tag nach der Entbindung waren die Amphetaminspiegel in der Muttermilch 3- bzw. 7-mal höher als im mütterlichen Plasma. Auch im Urin des Säuglings ließ sich Amphetamin nachweisen. (E 4): Hohe Dosen von Amphetaminen können die Milchproduktion beeinträchtigen.(E 4)³³¹(E 4)³³² Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass Amfetamine auch mittels CYP2D6 abgebaut werden, und Neugeborene in den ersten 3 Lebensmonaten kaum über CYP2D6 abbauen können, sollten Amfetaminmedikamente in der Schwangerschaft und in den ersten 3 Lebensmonaten eines gestillten Säuglings nicht verwendet werden. Die American Academy of Pediatrics (AAP) rät von Amphetaminmedikamenten in der Stillzeit ab.(E 4)³³³
Die meisten ADHS-Medikamente werden in die Muttermilch ausgeschieden. Die Konzentrationen im Blut des Säuglings sind mit Ausnahme von Clonidin und Amfetaminen sehr gering. Bei hohen Dosen von Amfetaminmedikamenten und bei aktivem Missbrauch wird vom Stillen abgeraten. In therapeutischer Dosierung halten Fachleute das Stillen unter Amfetaminen dagegen für vertretbar, sofern der Säugling auf Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und Trinkschwierigkeiten beobachtet wird. Die Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung sind nicht gut untersucht.^325331332“

Hohe Dosen können die Milchproduktion beeinträchtigen (besonders, solange die Stillbeziehung noch nicht gefestigt ist).³³¹³³²

Während Methylphenidat in der Stillzeit relativ sicher sei, seien Amphetamine und Lisdexamfetamin aufgrund einer möglichen Anreicherung im Kind während der Stillzeit kontraindiziert.(E 1a)³²⁹

4.6. Hohes Alter, Senioren¶

Eine Behandlung mit Stimulanzien ist auch bis ins hohe Alter zulässig.
Alle Zulassungsstudien für Stimulanzien decken lediglich die Altersspanne bis zum 65. Lebensjahr ab. Das Fehlen von Studien über eine bestimmte Altersgrenze hinaus begründet nicht automatisch einen Off-Label-Use.
Folgerichtig sind den einschlägigen Berufsverbänden keine Regressverfahren von Kassen wegen einer Verschreibung nach dem 65. Lebensjahr bekannt.
Eine pauschale Verweigerung von Stimulanzien ab einer bestimmten Altersgrenze (insbesondere unterhalb des 65. Lebensjahres) ohne individuellen konkreten Anlass dürfte ein ärztlicher Haftungsfall sein.

Eine Studie fand für Stimulanzien bei ADHS einen kurzfristigen Anstieg kardiovaskulärer Probleme. Eine langfristige Anwendung war problemlos möglich.(E 2b)³³⁴Für diese Studie gibt es ein Erratum, das die korrigeirte Werte jedoch nicht nennt.³³⁵

Eine pharmakokinetische Untersuchung an 47 gesunden älteren Erwachsenen ohne ADHS fand nach einmaliger Gabe von Lisdexamfetamin einen Pulsanstieg, aber keinen Blutdruckanstieg. Die Clearance nahm mit dem Alter nur leicht ab. Gleichwohl empfiehlt sich bei Senioren eine niedrigere und langsamere Eindosierung.³³⁶

Eine weitere Studie fand (im Schnitt) einen Pulsanstieg, aber keinen Blutdruckanstieg und ansonsten keine Nachteile für die Anwendung von Stimulanzien bei Senioren. Die Clearance von AMP war etwas verringert,(E 1b)³³⁶ sodass sich eine niedrigere und langsamere Eindosierung empfiehlt.

4.7. Hitzestress¶

Bei passivem Hitzestress war Methylphenidat in einer Untersuchung an 12 gesunden Männern ohne ADHS nicht in der Lage, die hitzebedingte Verschlechterung der kognitiven Leistung auszugleichen; es erhöhte lediglich die Herzfrequenz um etwa 5 bis 15 Schläge pro Minute.(E 1b)³³⁷

Bei Hitze summieren sich die kreislaufwirksamen Effekte von Methylphenidat und Wärmebelastung. Auf ADHS-Betroffene sind die Ergebnisse nur eingeschränkt übertragbar, da gesunde Männer ohne ADHS untersucht wurden.[^288

5. Unterschiedliche Wirkungsweisen von ADHS-Medikamenten¶

5.1. Bindungsaffinität von MPH, AMP, ATX an DAT / NET / SERT¶

Bindungsaffinität: stärker bei kleinerer Zahl (KD = Ki)	DAT	NET	SERT
MPH	34 - 200	339	> 10.000

5.2. Wirkung von MPH, AMP, ATX auf Dopamin / Noradrenalin je Gehirnregion¶

Die Wirkstoffe Methylphenidat (MPH), d-Amphetamin (AMP) und Atomoxetin (ATX) verändern extrazelluläres Dopamin (DA) und Noradrenalin (NE) in verschiedenen Gehirnregionen unterschiedlich stark. Tabelle basierend auf Madras (E 4)³³⁸, modifiziert.

	PFC	Striatum	Nucleus accumbens	Cortex okzipital	Hypothalamus lateral	Hippocampus dorsal	Cerebellum
MPH	DA + NE (+)	DA + NE +/- 0	DA + NE +/- 0
AMP	DA + NE +	DA + NE +/- 0	DA + NE +/- 0
ATX	DA + NE +	DA +/- 0 NE +/- 0	DA +/- 0 NE +/- 0	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)

Hinweis: der NET bindet Dopamin im PFC etwas besser als Noradrenalin, der DAT bindet Dopamin sehr viel besser als Noradrenalin.
Gleichwohl erhöht Atomoxetin Dopamin nur im PFC und nicht überall, wo es an den NET bindet, sodass hier eine spezieller Wirkmechanismus vorzuliegen scheint.

6. Wirkdauer verschiedener ADHS-Medikamente¶

Die tatsächliche Wirkdauer ist nach unserer Erfahrung in der Regel niedriger als angegeben. Besonders deutlich ist dies bei Elvanse.

Siehe hierzu unter Medikamentenwirkdauer bei ADHS

7. Zulassungsstatus ADHS-Medikamente¶

Dieser Abschnitt wurde in einen eigenen Beitrag verschoben: Zulassungsstatus von ADHS-Medikamenten