Leitfaden AD(H)S-Behandlung

Wir erachten die nachfolgend beschriebene Vorgehensweise für grundsätzlich sinnvoll. Dies sind jedoch lediglich Gedanken aus wissenschaftlicher Sicht, die keine therapeutische Handlungsempfehlung im Einzelfall darstellen können.
In jedem Fall muss eine individuell abgestimmte Therapieplanung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten erarbeitet werden.
Unsere Darstellung hier dient lediglich dazu, Betroffenen und deren Familien ärztliche Empfehlungen transparenter zu machen und eine Dialogfähigkeit mit dem behandelnden Arzt und Therapeuten zu fördern.

1. Erster Schritt: Sichere Diagnose
2. Zweiter Schritt: Akutmassnahmen
3. Dritter Schritt: Therapiemaßnahmen
4. Vierter Schritt: Komorbiditäten- und Medikamentenreview
- 4.1. Komorbiditäten
- 4.2. Medikamentenüberprüfung
5. Behandlungspriorisierung bei Komorbiditäten
- 5.1. Priorisierung nach Schwere des Störungsbilds
- 5.2. Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten
  - 5.2.1. AD(H)S und Depression:
  - 5.2.2. AD(H)S und Sucht

1. Erster Schritt: Sichere Diagnose

Fragebogen UND Tests, Selbstwahrnehmung UND Fremdwahrnehmungsanamnese, Grundschulzeugnisse oder andere Berichte aus Kindergarten und früher Schulzeit
- Vorsicht: hohes Eigeninteresse an Tests kann zu Ergebnis wie bei Nichtbetroffenen führen (Aufmerksamkeit folgt intrinsischer Steuerung)
Familienanamnese
- genetische Ursachen
- Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
- Bindungsstörungen
- körperliche oder sexuelle Misshandlung
- psychische Misshandlung oder niederschwellige psychische Belastung
vollständige Differentialdiagnose
- Mangelerscheinungen ausschließen: Blutbild (Thyroxin (Schilddrüse), Zink, Eisen, Magnesium, B1, B12, B6, D3, Folsäure etc.)
- akute Stresssituation ausschließen
- IQ-Test
- Dominierende Störungen mit ähnlichen Symptomen ausschließen
  Mehr zum Thema ⇒ Differentialdiagnostik
Komorbiditäten ermitteln
- zur Behandlungspriorisierung siehe unten 5.
- Mehr hierzu unter ⇒ Komorbiditäten bei AD(H)S

2. Zweiter Schritt: Akutmassnahmen

Behandlungspriorisierung bei AD(H)S mit Komorbiditäten
- siehe hierzu unter 5.
Akute AD(H)S-Symptombeseitigung durch Medikamente
⇒ Medikamente bei AD(H)S – Übersicht
- Von den Betroffenen, denen eine Medikamentierung helfen würde, erhalten lediglich rund 20 bis 25% Medikamente. Von Nichtbetroffenen erhalten weniger als 1% Medikamente, die sie nicht benötigen.¹
- Vor einer Behandlung mit Stimulanzien empfiehlt sich eine kardiovaskuläre Untersuchung.²
- Erwachsene: Amphetaminmedikamente vor Methylphenidat (mehrere Präparate testen) vor Atomoxetin vor Guanfacin³⁴
  - L-Amfetamin (Elvanse)
    - wirkt meist besser und wird besser vertragen
    - ca. 30% der Erwachsenen, die von MPH auf Elvanse wechseln, wechseln wieder zurück⁵
  - Methylphenidat:
    - falls nicht wirksam: mehrere andere MPH-Präparate testen
    - verschiedene MPH-Präparate können sehr unterschiedlich wirken
    - Wirkunterschiede sind eher individuell als präparatetypisch
- Kinder und Jugendliche: Methylphenidat⁶ vor Amphetaminmedikamenten vor Guanfacin vor Atomoxetin³⁴
  - Methylphenidat:
    - falls nicht wirksam: mehrere andere MPH-Präparate testen
    - verschiedene MPH-Präparate können sehr unterschiedlich wirken
    - Wirkunterschiede sind eher individuell als präparatetypisch
- Nicht optimaler Medikamentenansprache kann Medikamentenwechsel erfordern
  z.B.:
  - Nonresponding / Teilresponding
    - Präparate innerhalb Wirkstoffgruppe wechseln
    - Wirkstoffgruppe wechseln
    - Medikamente kombinieren ⇒ Medikamentenkombinationen bei AD(H)S
  - Tagesabdeckung wird nicht erreicht
    - Mehrfacheinnahme über Tag verteilt
    - retardierte Präparate durch unretardierte ergänzen
  - Nebenwirkungen, die Einnahme erforderlicher Dosierung verhindern
    - die meisten Nebenwirkungen treten (nur) in Eindosierungsphase auf (erste Wochen)
    - je langsamer die Eindosierung, desto geringer die zu erwartenden Eindosierungsnebenwirkungen
    - Wirkstoff wechseln
    - Medikamente kombinieren ⇒ Medikamentenkombinationen bei AD(H)S
  - Komorbiditäten
- Effektstärke bei optimaler Einstellung:
  - Amphetaminmedikamente: 1,1-1,5
  - Methylphenidat: 1,0-1,3
  - Guanfacin: 0,8
  - Atomoxetin: 0,65
- Medikamenteneinstellung mit geringer Einstiegsdosierung unter geduldiger Begleitung einer langsamen Aufdosierung nach ärztlicher Maßgabe
  - Umfangreiche Hinweise hierzu unter ⇒ Eindosierung von Medikamenten bei AD(H)S
- Ziele einer optimalen Medikamenteneinstellung:
  - Erfahrung ermöglichen, wie Leben ohne AD(H)S sein und sich anfühlen kann (ermöglicht Betroffenen intrinsische Zieldefiniton für nichtmedikamentöse Therapie)
  - Therapiefähigkeit herstellen (Aufmerksamkeit und Konzentration auf für das Erlernen funktionalerer Handlungsweisen erforderliches Maß bringen)
    - Erhöhung der Therapierbarkeit durch dopaminerge AD(H)S-Medikamente, da Dopamin die Neuroplastizität erhöht bzw. wiederherstellt⁷
    - Bei AD(H)S sind Wachstumshormone verringert, die für Neuroplastizität (Lernen) erforderlich sind. Stimulanzien erhöhen die Spiegel von Wachstumshormonen.
Vitamin D3, Zink, Magnesium, Eisen, B12: Blutwerte bestimmen und auf obere Grenzwerte oder darüber eindosieren
Omega3/Omega6-Fettsäuren einnehmen
Schlafprobleme offensiv behandeln ⇒ Schlafprobleme bei AD(H)S; u.a. Benzodiazepine und SSRI meiden. Ggf. Trimipramin oder Trazodon (jeweils niedrigdosiert), Melatonin, Lichttherapie
medikamentöse Behandlung von leichten verbleibenden Komorbiditäten möglichst erst nach Analyse der Auswirkung der AD(H)S-Medikamente einleiten (idR nach ca. 6 Monaten)

3. Dritter Schritt: Therapiemaßnahmen

3.1. Psychotherapie zur Reduzierung der Symptome

Hier kommt es nur unwesentlich darauf an, welche Therapieform gewählt wird (Ausnahme: achtsamkeitsbasierte Therapien sind besser geeignet als kognitive Therapien, tiefenpsychologische Therapien nutzen nur etwas bei aufzuarbeitenden unschönen Erlebnissen oder Erfahrungen und Analyse ist bei AD(H)S grundsätzlich ungeeignet). Sehr viel wichtiger ist, dass der Patient sich mit dem Therapeuten sehr wohl und bei ihm sehr gut aufgehoben und angenommen fühlt. Das bedeutet keineswegs eine Kuscheltherapie, sondern ist die unabdingbare Grundlage für einen Therapieerfolg. Ohne diese Grundvoraussetzung wird die beste Therapie nutzlos sein. Daher ist hier sehr viel Geduld bei der Auswahl des passenden Therapeuten erforderlich.
Wichtig ist weiter, dass es nicht um eine einzelne therapeutische Maßnahme geht, sondern dass so lange und so viele therapeutische Maßnahmen erfolgen, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht wurde.

Bei allen Therapiemaßnahmen muss sichergestellt sein, dass der Therapeut alle behandlungsrelevanten AD(H)S-Symptome kennt. Oft genug unterliegen Ärzte und Therapeuten auch heute noch dem fatalen Irrtum, AD(H)S sei auf die diagnoserelevanten Symptome von DSM oder ICD beschränkt. Therapeuten, die die über DSM / ICD hinausgehenden originären Symptome von AD(H)S nicht als solche akzeptieren wollen, sollten gemieden werden. Es besteht sonst die konkrete Gefahr, dass dem Betroffenen die Verantwortung für Verhaltensweisen zugewiesen wird, die in Wirklichkeit aus AD(H)S selbst stammen.

Geeignete Therapiearten können unter anderem sein:

Achtsamkeitsbasierte (Verhaltens-)Therapie (MBCT) zur Verbesserung der Selbstwahrnehmung, um Selbstkontrolle über die Symptome zu verbessern und Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) sowie Stressabbautechniken zu erlernen und zu trainieren (z.B. 8-Wochen-Intensivkurse MBCT + MBSR)
Insbesondere bei ADHS sollte der Teufelskreis der Erholungsunfähigkeit durchbrochen werden, der den Dauerbetrieb der HPA-Achse mit aufrecht erhält.
Neurofeedback zur langfristigen Verbesserung der Eigensteuerung (6 Monate bis 2 Jahre)
- SMR-Training zur Verbesserung der Impulskontrolle und gegen Schlafprobleme
- Theta-Beta-Training zur Verbesserung der Regulierung der Aktivierung
- SCT-Training zur Verringerung von Überaktivierung oder Erhöhung der Unteraktivierung
- besonders empfehlenswert scheint eine Kombination aus Theta-Beta-Training oder Z-Score-Training und SCP-Training zu sein (gleichzeitig oder nacheinander)
ggf. Kognitive Verhaltenstherapie bei Selbstwertproblemen, Sozialverhaltensproblemen. Hierbei ⇒ Rejection Sensitivity: Angst vor Zurückweisung und Kritik als spezifisches AD(H)S-Symptom beachten. Cortisolerger Stress entsteht insbesondere bei subjektiv selbstwertbedrohenden Situationen.
ggf. tiefenpsychologische Therapie zur Behandlung schwerwiegender Erfahrungen / Erlebnisse
ggf. Traumatherapie (EMDR) bei traumatischen Erfahrungen
bei Kindern bis 6 oder 10 Jahren: elternzentrierte Therapie; kindbezogene Therapie wirkungslos.

3.2. Umfeldintervention

Stressoren eliminieren
Optimale Gestaltung des Arbeits- und Lernumfelds, z.B.
- überflüssige Reize eliminieren
- ausreichendes Arousal ermöglichen
Gespräche mit Beziehungspersonen, um gegenseitiges Verständnis zu schaffen
- ggf. systemische Therapie (Familientherapie, Elterntherapie) um eingefahrene Problemmuster zu verändern
Lebens- und Berufsausrichtung auf Dinge, die wirklich interessieren
- mehr hierzu unter ⇒ Motivationsprobleme bei AD(H)S.

3.3. Psychoedukation

Wissen über die Ursachen, Zusammenhänge, Auswirkungen und Einflussmöglichkeiten erwerben
- Bücher über AD(H)S lesen (mehrere)
- Youtube-Videos von Fachleuten (Vorträge)
- Vorträge besuchen (z.B. ADHS Deutschland e.V.)
- Selbsthilfegruppen besuchen, sofern von Fachperson geleitet

3.4. Gruppenerfahrung mit anderen Betroffenen

Bereits eine AD(H)S-Diagnose geht mit der Erkenntnis einher, anders zu sein als andere, im negativen wie im positiven Sinne. Diese Erkenntnis ist oft mit großen Hoffnungen auf Verbesserung der Lebenssituation verbunden.⁸
Die Erfahrung, dass andere Menschen gleiches durchlebt haben oder durchleben, bewirkt für AD(H)S-Betroffenen häufig eine erstaunliche Erleichterung
- Gefühl des nach-Hause-kommens unter Gleichgesinnten
- Selbstwertstärkung
- Erfahrungsaustausch
- Bereitschaft, sich des Themas anzunehmen

3.5. Begleitende Maßnahmen

Nahrungsmittelunverträglichkeiten austesten und ausschließen
- Effektstärke bei bestehender Unverträglichkeit und konsequenter Vermeidung: 0,25
Allergien austesten und ausschließen
Chronische niederschwellige Entzündungen austesten und behandeln (sehr schwierig)
Viel Sport und Bewegung⁹
- Ausdauersport hat eine erhebliche Effektstärke bei der Verringerung der Symptomatik von AD(H)S (und anderen psychischen Problemen wie z.B. Depression)
  - Effektstärke von Kraftsport ist dagegen gering
- Sportart muss Spaß machen, damit sie nachhaltig ausgeübt wird
- Ausdauersport erhöht Stressresistenz
  - Effektstärke im Optimalfall (z.B. 5 x 1 Stunde / Woche) bis zu 0,7
Gesunde Ernährung
- Zucker vermeiden⁹
- schlechte Fette vermeiden (gesättigte Fettsäuren, Transfette; z.B. Frittierfett)⁹
- reichlich antioxidative Lebensmittel (Gemüse, Obst)⁹

4. Vierter Schritt: Komorbiditäten- und Medikamentenreview

4.1. Komorbiditäten

nach 9 bis 12 Monaten der AD(H)S-Behandlung Fortbestand von Komorbiditäten prüfen
ggf. medikamentöse spezifische Behandlung (Wechselwirkungen beachten, z.B. Vorsicht bei SSRI)
ggf. spezifische AD(H)S Medikamente wählen, die auf komorbide Störungen ebenfalls positiv wirken
- Atomoxetin wirkt noradrenerg und dopaminerg auf PFC und Striatum, Stimulanzien noradrenerg und dopaminerg nur auf Striatum.
  ⇒ Atomoxetin bei AD(H)S Bei starkem ADS oder SCT soll Atomoxetin vorteilhaft sein.
- Problematik von Serotoninwiederaufnahmehemmern bei ADS beachten.
  ⇒ Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei AD(H)S
- bei AD(H)S mit bipolarer Störung:
  Ob AD(H)S-Medikamente (insbesondere bei Bipolar 1) stimmungsdestabilisierend wirken können, ist umstritten. Dagegen: Barkley¹⁰
  Es wird empfohlen, zunächst die Bipolare Störung zu behandeln und danach AD(H)S zu therapieren (siehe oben).

4.2. Medikamentenüberprüfung

Nach Abschluss der nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen (regelmäßig, z.B. jährlich ) überprüfen, ob Medikation noch erforderlich ist
- ggf. Anpassung
- ggf. Reduzierung
- ggf. Beendigung
Regelmäßiger körperlicher Checkup bei Medikamentengabe
Dosierung: zu versuchen, durch die Medikation alle AD(H)S-Symptome zu beseitigen, wäre ein Kunstfehler. Nichtbetroffene haben 9 von 32 Symptomen (der Gesamtsymptomliste ⇒ Symptomgesamtliste nach Erscheinungsformen) häufig, Betroffene haben 26 von 32 Symptome häufig. Zu versuchen, auch die “gesunden” 9 Symptome völlig zu eliminieren würde zwangsläufig in eine Überdosierung führen.

Wir haben auf medikamentöse und therapeutische Maßnahmen hin erstaunliche Veränderungen von Betroffenen miterleben dürfen, wobei sich teils schon innerhalb eines Jahres die Lebensqualität immens verbesserte.
Besonders beeindruckend waren die Veränderungen bei denjenigen Betroffenen, die mit Geduld und Konsequenz jede Möglichkeit wahrgenommen haben, die sich zur Verbesserung anbot. Bei kaum einem Betroffenen erwiesen sich alle wahrgenommenen Therapieformen als nützlich. Erfolgreich waren nach unserer Wahrnehmung insbesondere diejenigen Betroffenen, die nicht von einzelnen Maßnahmen einen bestimmten Erfolg erwarteten, sondern die konsequent so lange eine Maßnahme nach der anderen ausprobierten, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht ist. War eine therapeutische Maßnahme abgeschlossen, erfolgte die nächste, aber immer nur so viel auf einmal, wie es gut zu bewältigen war.

5. Behandlungspriorisierung bei Komorbiditäten

5.1. Priorisierung nach Schwere des Störungsbilds

5.1.1. Komorbidität schwerwiegender als AD(H)S

primäre Behandlung der Komorbidität
z.B. schwere Depression, Bipolar 1,¹¹¹² Sucht, Psychose, schweren Ängsten
bei Depression, Angst und Sucht zugleich unter paralleler Behandlung des meist ursächlichen AD(H)S.¹³
Bei komorbider Angst mit AD(H)S ist möglicherweise ein spezielle Behandlung erforderlich.¹³

5.1.2. AD(H)S schwerer als Komorbidität

primäre Behandlung der AD(H)S als führende Störung.¹¹
Mildere emotionale Dysregulation, Stimmungsschwankungen, leichte Impulsivität oder Aggressivität, leichte Angststörungen oder Dysphorie (insbesondere Dysphorie bei Inaktivität) werden durch AD(H)S-Behandlung verbessert.¹⁴¹²¹⁵

5.1.3. AD(H)S und Komorbidität gleich schwerer

Im Zweifel würden wir die AD(H)S-Behandlung vorziehen.
Eine Behandlung von AD(H)S kann die Symptome von Komorbiditäten deutlich verringern – bis hin zu deren Beseitigung.¹⁶
Auch eine Berücksichtigung der Nebenwirkungen der Medikamente, so dass die nebenwirkungsärmste Behandliung vorgezogen wird, dürfte unserer Auffassung nach meist zu einer Priorisierung der AD(H)S-Behandlung führen.

Depression bei AD(H)S kann beispielsweise auch durch die Intensität unerfreulicher Konflikte bestimmt sein, die durch AD(H)S-Symptome mitverursacht werden.¹⁷

5.2. Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten

5.2.1. AD(H)S und Depression:

Unterschied Dysphorie / schwere Depression bei AD(H)S beachten
⇒ Depression und Dysphorie bei AD(H)S
Zusammenfassung des Texas Kinder-Medikationsalgorithmus bei ADHS und MDD nach Burleson Daviss (2018) Moodiness in ADHD – A Clinicians Guide, S. 99 (modifiziert)¹⁸¹⁹²⁰
- Beeinträchtigung durch ADHS schlimmer als durch MDD:
  - Beginn einer Stimulanzien-Monotherapie gemäß ADHS-Algorithmus.
    - Wenn daraufhin:
    - ADHS, aber nicht Depression anspricht:
      SSRI zur Behandlung der Depression hinzufügen
    - ADHS und die Depression gleich bleiben:
      Wechsel zu einer neuen Stimulanzienklasse
      - von MPH zu AMP oder von AMP zu MPH
        
        Amphetaminmedikamente haben, anders als MPH, zugleich leicht antidepressive Wirkung und sind daher bei komorbider Depression gegenüber MPH im Vorteil.. ⇒ Amphetaminmedikamente bei AD(H)S
      - wenn MPH und AMP erfolglos:
        
        Wechsel zu Guanfacin
      - wenn Guanfacin ebenfalls erfolglos:
        
        Wechsel zu Atomoxetin
    - ADHS und/oder Depression verschlimmern:
      Wechsel zu SSRI²¹²²
- Beeinträchtigung durch MDD schlimmer als durch ADHS²¹ oder Suizidgedanken/suizidales Verhalten¹⁹:
  - Beginn einer SSRI-Monotherapie²¹
    - Wenn daraufhin
      - Depression, aber nicht die ADHS anspricht:
        Stimulanzien zur Behandlung der ADHS hinzufügen
      - Depression gleich bleibt oder sich verschlimmert:
        Wechsel auf anderes SSRI
    - Wenn daraufhin
      - Depression, aber nicht ADHS anspricht:
        Stimulanz hinzufügen, um ADHS zu behandeln.
      - Depression gleich bleibt oder sich verschlimmert:
        Wechsel auf Nicht-SSRI-Antidepressivum, z.B.
        
        Bupropion¹¹
        
        Wenn Bupropion erfolglos:
        Nortriptylin, Desipramin oder Venlafaxin¹¹

5.2.2. AD(H)S und Sucht

Sucht oder Alkoholmissbrauch sollten zunächst stabilisiert werden, können aber gleichzeitig mit AD(H)S behandelt werden.¹⁴ Insbesondere besteht keine Veranlassung mehr, Suchtbetroffenen Stimulanzien als AD(H)S-Medikamente vorzuenthalten und diese alleine mit dem deutlich schlechter wirksamen und erheblich nebenwirkungsstärkeren Atomoxetin zu behandeln.³

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