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Wir vertreten die Hypothese, dass sich die Symptome unterschiedlichen ADHS-Subtypen (insbesondere die beiden Pole ADHS-HI und ADHS-C (mit Hyperaktivität und Impulsivität = externalisierend) und ADHS-I (ohne Hyperaktivität = internalisierend)) als phänotypisch unterschiedliche Stressreaktionen beschreiben bzw. erklären lassen.
Säugetiere und Menschen reagieren auf Stress mit unterschiedlichen Mustern, die innerhalb einer Population zufällig variieren. Einerseits gibt es Individuen, die auf Stress mit Aggression oder Angriff reagieren (Fight-Typ), während andere eher mit Flucht oder “totstellen” reagieren (Flight-Typ). Ein weiteres Reaktionsmuster könnte das “Freeze”-Muster sein. Diese unterschiedlichen Stressreaktionen haben sich im Laufe der Evolution entwickelt und ermöglichten es Populationen, besser auf verschiedene Herausforderungen zu reagieren und zu überleben.
Das BIS/BAS/FFFS-System nach Grey beschreibt verschiedene Stressreaktionsmuster bei Säugetieren und Menschen. Der BAS-Typ reagiert auf Stress mit Angriff, der FFFS-Typ mit Flucht oder “tot stellen” und das BIS-System ist für die Abwägung zwischen BAS und FFFS verantwortlich.
Daraus ergibt sich die Hypothese, dass die Ausprägung der verschiedenen ADHS-Präsentationsformen (Subtypen) ebenfalls auf unterschiedlichen Stressreaktionsmustern beruht. ADHS-HI-und ADHS-C-Betroffene zeigen eine Tendenz zu einer extrovertierten Stressreaktion, während ADHS-I-Betroffene eher introvertiert reagieren.
Dementsprechend gibt es eine Korrelation zwischen bestimmten Persönlichkeitseigenschaften und den unterschiedlichen Stressreaktionsmustern sowie den ADHS-Subtypen. Die Typ-A-Persönlichkeit wird mit dem ADHS-HI- und ADHS-C-Subtyp in Verbindung gebracht, während die Typ-C-Persönlichkeit mit dem ADHS-I-Subtyp assoziiert wird.
Auch bei gesunden Menschen gibt es typische Unterschiede in der Cortisolantwort auf Stress. Eine Gruppe zeigt eine erhöhte Cortisolantwort, während die andere Gruppe eine abgeflachte Antwort zeigt. Bei Menschen mit einer abgeflachten Cortisolstressantwort fanden sich häufiger eine externalisierende Stresssymptomatik, Aggressionen, Gewalttätigkeit, ein Mangel an Empathie und ein geringes Strafempfinden. Außerdem zeigten sie höhere kognitive Intelligenz, höhere Extraversion und höheren Neurotizismus.
Eine erhöhte Cortisolstressantwort korreliert dagegen mit internalisierenden Störungsbildern wie Angst oder (melancholischer) Depression
Unterschiede in der Cortisolantwort wurden auch bei anderen psychischen Störungen beobachtet. Bei der Depression fanden sich Präsentationsformen mit überhöhter (melancholische Depression) als auch mit abgeflachter Cortisolstressantwort (agitierte Depression). Bei der posttraumatischen Belastungsstörung wurden phänotypisch unterschiedliche Stressreaktionen auf das gleiche Trauma beobachtet.
1. Typische Stressreaktionsmuster bei Säugetieren und beim Menschen¶
Säugetiere reagieren auf Stress mit unterschiedlichen Mustern, die innerhalb einer Population zufällig verteilt sind.
Entsprechend des Fight/Flight-Stressreaktionsmodells (Fight/Flight-System, FFS) von Cannon, 1932 (später auch Gray) reagiert ein Teil der Population auf Stress tendenziell mit Aggression oder Angriff (Fight), also einer nach außen gerichteten (extrovertierten) Reaktion.
Der andere Teil der Population reagiert auf Stress eher mit Weglaufen (Flight) oder “so tun, als ob man nicht da ist” (Freeze), also mit einer nach innen gerichteten (introvertierten) Reaktion.
2. Stressreaktionsmuster anhand des BIS/BAS/FFFS-Systems nach Grey¶
Auf Stress reagieren Säugetiere nicht einheitlich.
Nach dem Fight/flight-Stressmodell (von Connor (1932) und später Gray, der es mit dem BIS/BAS-Modell kombinierte, → RST von 1990, überarbeitet 2000), gibt es 2 bis 3 Hauptgruppen von Stressreaktionen:
Der Fight-Typ (BAS) reagiert auf Stress mit Angriff.
Der Flight/Freeze-Typ reagiert auf Stress mit Flucht oder tot stellen.
Das BIS-System reagiert nach der überarbeiteten Reinforcement Sensitivity Theory (RST) von Gray (2000) nicht mehr auf Reize von Außen, sondern wird lediglich aktiv, wenn das BAS und das FFFS-System beide aktiviert wurden. Das BIS-System ist für die Abwägung zwischen BAS und FFFS verantwortlich.
Nutzen unterschiedlicher Stressphänotypen
Diese Reaktionsmodelle sind sehr tief verankert. Die Überlebenswahrscheinlichkeit einer “steinzeitlichen” Gruppe von Homo sapiens war seit jeher höher, wenn die Gruppe Mitglieder mit verschiedenen Stressphänotypen hatte. Die moderne Arbeitspsychologie weiß, dass Gruppen mit verschiedenen Charakteren erfolgreicher sind als homogene Gruppen.
Beispiele
Ganz banal: wenn alle Mitglieder einer Gruppe Nachteulen oder Frühaufsteher wären – wie gut wäre die urzeitliche Gruppe vor Feinden geschätzt gewesen, wenn alle Gruppenmitglieder zur gleichen Zeit schlafen?
Ebenso: mit welcher Wahrscheinlichkeit hätten wenigstens einzelne Gruppenmitglieder überlebt, wenn eine gänzlich neue Herausforderung entstand, bei der entweder bedachtes oder spontane Handeln die optimale Überlebensstrategie war?
Mit anderen Worten: es würde dem Grundgedanken der Evolution entgegenlaufen, dass Gruppen mit homogener Charakterstruktur besser überleben als andere.
Die unterschiedlichen Stressreaktionsphänotypen sind auch bei anderen Lebewesen erkennbar, z.B. bei Guppys.1
In der Folge erscheint es uns schlüssig, dass die Ausprägung des einzelnen Individuums als Fight- oder Flight-Typus eine reine Zufallsvariable ist, die dafür gesorgt hat, dass eine Population genügend Mitglieder der beiden Typen hatte.
Nimmt man “Freeze” als eigenständigen Stressreaktionsphänotyp hinzu (der vielleicht das Phänomen des SCT / CDS erklären könnte), wäre es drei Stressphänotypen.
Andersherum formuliert: Gruppen, bei denen sich ein einziger Typ genetisch als dominant durchgesetzt hat, hatten weniger Überlebenswahrscheinlichkeit, sodass wir Nachkommen derjenigen sind, die diese Eigenschaft mit hoher Zufallsverteilung weitergegeben haben.
Ähnlich: Farmer/Hunter-Hypothese
Im Bild der Hunter/Farmer-Hypothese werden ADHS-HI-Subtyp-Betroffene phänotypisch als Hunter (Jäger) und ADHS-I-Subtyp-Betroffene phänotypisch als Farmer (Sesshafte) betrachtet, wobei die ADHS-Symptome des jeweiligen Subtyps jeweils eine (ungesunde) Extremform der beiden Pole einnehmen. Eine Darstellung als Extrempole ist schlüssig.
Zuweilen wird aus der Hunter/Farmer Hypothese jedoch eine Idealisierung oder seltsam begründete “Überlegenheit” von ADHS abgeleitet – diese Sichtweise teilen wir ausdrücklich nicht. ADHS-Betroffene mögen anders sein als Nichtbetroffene, was in manchen Konstellationen Nachteile und in anderen Vorteile haben dürfte – eine Überlegenheit lässt sich hieraus jedoch nicht ableiten. Wenn man sich bewusst macht, dass die Maßstäbe, was “richtig” und was “falsch”, also was “krank” und was “gesund” ist, immer von der Mehrheit definiert werden und dass bei einer Besonderheit die Mehrheit per definitionem von der Besonderheit von Minderheiten nicht betroffen ist, relativiert dies die Wertung einer Bezeichnung ohnehin erheblich.
Unsere Beobachtung ist, dass berufliche / unternehmerische Selbstständigkeit eine Domäne der Typ-A-Persönlichkeit und des ADHS-HI-/Mischtyps ist. Typ-C-Persönlichkeiten und Menschen vom ADHS-I-Subtyps sind als Selbstständige nach unserem (rein subjektiven) Eindruck weniger bzw. seltener erfolgreich. Ganz besonders gilt dies für SCT-Betroffene, denen nach diesseitiger Erfahrung von einer Selbstständigkeit eher abzuraten ist.
Selbstständigkeit benötigt zwingend die Fähigkeit zu schnellen Entscheidungen. Mögen übereilte oder gar unüberlegt-impulsive Entscheidungen für eine Selbstständigkeit auch nachteilig sein, so scheinen Entscheidungsschwierigkeiten doch ein noch größerer Hemmschuh zu sein.
Umgekehrt scheinen nach unserem (rein subjektiven) Eindruck Tätigkeiten, die eine große Empathie und Geduld benötigen, wie z.B. therapeutische Berufe, eine Stärke der eher introvertierten Typen zu sein.
Wir verstehen den ADHS-HI-Subtyp als einen ADHS-Betroffenen, der auf Stress mit Aktion und extrovertiert reagiert (fight, BAS, extrovertiert), während der ADHS-I-Subtyp eine ADHS-Betroffener ist, der auf Stress mit Flucht oder tot stellen reagiert (flight/freeze, introvertiert). Untersuchungen bestätigen, dass die persönliche Tendenz, Stress durch externalisierende Reaktionen auszuleben, mit einem hohen BAS korreliert, während die persönliche Tendenz, Stress zu internalisieren, mit hohem flight/freeze einhergeht. (Nach der Definition der “alten” RST von Gray vor 2000 wäre dies noch das BIS).2.
Etliche Jahre nach den ersten diesseitigen Überlegungen über einen Zusammenhang zwischen dem BIS/BAS-System und den ADHS-Subtypen begegnete uns eine Metaanalyse zu Cortisol und ADHS, die diesen Gedanken bereits erörtert hatte.3
Der ADHS-HI-Subtyp (mit Hyperaktivität) bildet sich bei ADHS-Betroffenen mit dem Stressreaktionsmuster Fight (Aggression und Angriff). ADHS-C wäre danach eine abgeschwächte Form des ADHS-HI-Subtyps (mit teilweise nachgeholter Gehirnentwicklung).
Symptomatisch:
Stress wird externalisiert, nach außen ausgelebt
häufiger aggressives Verhalten
häufiger impulsives Verhalten
häufiger motorische Hyperaktivität
mehr Konflikte mit Gleichaltrigen
Aufmerksamkeitsproblem: leicht ablenkbar
Für die Beschreibung des Mischtyps als Verwandter des ADHS-HI-Subtyp spricht, dass bei beiden die Cortisolwerte auf akute Stressoren abfallen und deutlich unterhalb der Werte von Nichtbetroffenen bleiben, während beim ADHS-I-Subtyp der Cortisolantwort auf akute Stressoren über das Maß von Nichtbetroffenen hinaus ansteigt. ⇒ Die HPA-Achse / Stressregulationsachse
Der ADHS-I-Subtyp (ohne Hyperaktivität) bildet sich bei ADHS-Betroffenen mit tendenziell hohem FFFS (nach alter RST: BIS) und dem Stressreaktionsmuster Flight (Flucht oder tot stellen, wobei tot stellen wohl lediglich die Vorstufe zu einer Flucht bei Entdeckung sein dürfte; tot stellen ist mit sehr hoher innerer Anspannung versehen).
Symptomatisch:
Stress wird internalisiert, nach innen ausgelebt
weniger aggressives Verhalten
weniger impulsives Verhalten
erheblich weniger Konflikte mit Gleichaltrigen
Aufmerksamkeitsproblem: leicht gelangweilt
Der innere Druck (oder Stress), der die Reaktionen auslöst, ist bei beiden Typen derselbe. Die unterschiedliche Umgangsweise mit dem inneren Druck führt jedoch zu unterschiedlichen Symptomen.
Die unterschiedlichen Symptome von ADHS-HI und ADHS-I beruhen nach diesseitiger Auffassung grundsätzlich in der Methode der Stressbewältigung der Betroffenen.
Die neue RST könnte nach diesseitiger Auffassung das Phänomen SCT (“Sluggish cognitive tempo”) als ein (durch besonders hohe Noradrenalin- und Dopaminspiegel4 ?) “abgeschaltetes” BIS erklären, das dadurch in seiner Entscheidungsfindung besonders stark gehemmt ist. Dies könnte erklären, warum SCT-Betroffene eine überdurchschnittlich hohe Intelligenz aufweisen können und dennoch in ihrer Entscheidungsfindung massiv beeinträchtigt sind.
Nach diesseitiger Hypothese wird bei SCT das BIS-System, das (nach der neuen RST) vor allem abwägende Aufgaben bei gleichzeitig aktiviertem BAS und FFS hat, durch einen zu hohen Noradrenalin- und Dopaminspiegel (die den PFC deaktivieren) mit ausgeschaltet.
Für Charaktertraits wie Extraversion / Introversion / Neurotizismus / Schadensvermeidung sowie Persönlichkeitszüge wie affektive Labilität oder soziale Vermeidung haben Familien- und Zwillingsstudien hereditäre (erbliche) Ursachen belegt.5
Vergleichbar beschreiben Huber6 und Trappmann-Korr7 einen Zusammenhang zwischen ADHS-Präsentationsformen und persönlichen Charaktereigenschaften der Betroffenen.
Ebenso fand eine Studie, die Komorbiditäten bei ADHS nach Präsentationsformen unterschied, dass Hyperaktivität/Impulsivität (ADHS-HI) mit externalisierenden Komorbiditäten eng korreliert und überwiegende Unaufmerksamkeit (ADHS-I) mit internalisierenden Komorbiditäten wie Dysthymie und Angststörungen einschließlich Generalisierter Angststörung ein Cluster bilden.8
Diamond9 beschrieb SCT als Unterfall von ADHS-I, was im Rahmen unserer Unterscheidungsmatrix nach Stressreaktionstypen plausibel erschien, inzwischen aber als widerlegt gilt: SCT wird heute als eigenständige Störung betrachtet, auch wenn diese sehr häufig komorbid zusammen mit ADHS auftritt.
Wir gehen davon aus, dass die klassischen ADHS-Präsenttaionsformen-Pole ADHS-HI (mit Hyperaktivität) und ADHS-I (ohne Hyperaktivität) unterschiedliche Stressphänotypen darstellen, die auf ein und dieselbe Ursache (ADHS) unterschiedliche Stressreaktionsmuster zeigen. ADHS-HI reagiert Stress eher externalisierend aus, ADHS-I frisst Stress eher internalisierend in sich hinein.
Interessanterweise wird häufiger berichtet, dass über einige Jahre ein Wechsel zwischen den ADHS-Präsentationsformen möglich sei.
Hinweis:
Das BIS / BAS System von Gray, das FFFS-System nach Connor und Gray und die Unterscheidung der Subtypen ADHS-HI und ADHS-I sind anerkannte Standardmodelle. Die Erklärung der Subtypen ADHS-HI und ADHS-I als Stressphänotypen ist eine von uns entwickelte Hypothese.
Auch bei gesunden Menschen bestehen typische Unterschiede in der Cortisolantwort auf Stress dahin gehend, dass eine Gruppe mit erhöhter Cortisolantwort und eine Gruppe mit abgeflachter Cortisolantwort reagiert, wobei dies unabhängig von der Art des Stressors ist. Quellen hierzu unter 4.4.
Diese Stressphänotypik entscheidet nach diesseitiger Auffassung, welchen ADHS-Subtyp ein ADHS-Betroffener entwickelt. Die auf gesunde Menschen abstellende Stressphänotypik verwendet letztendlich anstelle der bei ADHS-Betroffenen gebräuchlichen ADHS-Subtypen lediglich andere Begriffe.
Eine Studie fand, dass Temperament etwa 20 % der ADHS-HI-Symptomatik erklären könne.10 Die Studie hat bedauerlicherweise nicht zwischen ADHS-HI und ADHS-I unterschieden und offenbar allein den ADHS-HI-Subtyp untersucht. Gleichwohl meinen wir, das Ergebnis als tendenzielle Bestätigung einer Korrelation zwischen Charaktertraits und ADHS-HI-Subtyp-Symptomatik interpretieren zu können.
Die Unterteilung nach Persönlichkeitstypen erfolgte durch Friedman und Rosenman zunächst nur in Typ A und Typ B. Typ C und Typ D traten erst später hinzu.
Unbefriedigende zwischenmenschliche Beziehungen aufgrund
häufigerer Egozentrik
schlechtem zuhören
Annahme eigener Überlegenheit
viel Ärger, Frustration oder Feindseligkeit, wenn die eigenen Wünsche nicht respektiert werden oder die eigenen Ziele nicht erreicht werden19
häufiger auftretende Anomalien des Fettstoffwechsels (Hypertriglyceridämie) können bei der Typ-A-Persönlichkeit durch ACTH-Gabe, nicht aber durch Cortisol-Gabe beseitigt werden.20
Die beschriebene ACTH-Wirkung deckt sich mit dem diesseitigen Verständnis einer Unterreaktivität der HPA-Achse beim Typ-A.
mehrheitlich eine erhöhte Insulinantwort auf Glucose (Hyperinsulinämie),20 die zwar nicht durch die Hypertriglyceridemie verursacht wird, aber mit ihr in Zusammenhang stehen könnte.
Es wird vermutet, dass die HPA-Stressantwort beim Typ A vornehmlich durch CRH vermittelt wird.21.
Dies könnte auf eine Hypophysenschwäche (und in der Folge einer schwachen Nebennierenreaktion) bei Typ A und ADHS-HI hindeuten, die möglicherweise aufgrund einer Downregulation der CRH-Rezeptoren in der Hypophyse aufgrund langanhaltender stressbedingter CRH-Ausschüttung erfolgt ist. Dagegen spricht allerdings, dass (allerdings: bei gesunden Typ A-Menschen) auch auf ACTH-Gabe eine abgeflachte Cortisolstressantwort erfolgt (siehe 4.1.1.2.).
Je geringer die sozialen Kontakte und soziale Unterstützung, desto höher sind der Ruhepuls und der (basale = stressorunabhängige) Urin-Adrenalinspiegel beim Typ A.22
Eine Untersuchung an 58 Sportstudenten fand keine signifikanten Traits bei Typ A Persönlichkeiten.23 Dies könnte unserer Ansicht nach möglicherweise mit darauf zurückzuführen sein, dass Sporttraining die Stressresistenz erhöht und daher Unterschiede nivelliert.
4.1.1.2. Abgeflachte Cortisolstressantwort der Typ A-Persönlichkeit¶
Eine abgeflachte Cortisolstressantwort ist nach diesseitiger Überzeugung ein phänotypischer Biomarker der Typ-A-Persönlichkeit.
Typ A korreliert mit einer abgeflachten Cortisolstressantwort.24
Typ A reagiert auf ACTH-Injektion mit einer abgeflachten Cortisolantwort. 40 % zeigten überhaupt keine oder eine erniedrigte Cortisolantwort.25
Der basale ACTH-Wert ist bei gesunden Typ-A-Persönlichkeiten gegenüber gesunden Typ-B-Persönlichkeiten erhöht.26
Die erhöhten basalen ACTH-Werte könnten mit der abgeflachten Cortisolantwort so in Verbindung stehen, dass die dauerhafte ACTH-Erhöhung eine Downregulation der ACTH-Rezeptoren bewirkt hat, weshalb die Cortisolantwort verringert ist.25
Die Wachstumshormon-Antwort auf eine Infusion von Vasopressin ist verringert25
Eine Infusion von menschlichem Wachstumshormon verringert den Serumcholesterinwert.25 Hypercholesterinämie wird durch Veränderungen im Hypothalamus induziert.
Die typischen Eigenschaften der Typ-A-Persönlichkeit decken sich mit denen des ADHS-HI-/Mischtyps
ADHS-HI-Betroffene (Hyperaktiv, Typ-A-Persönlichkeit, active-coping), reagieren auf einen Stressor häufig mit einer gegenüber Nichtbetroffenen abgeflachten Cortisolantwort (⇒ Die HPA-Achse / Stressregulationsachse) und einer verringerten Adrenalin/Noradrenalinantwort (⇒ Das vegetative Nervensystem)
4.1.3.1. Persönlichkeitstraits der Typ-C-Persönlichkeit¶
Bei der Typ-C-Persönlichkeit tritt häufiger auf:
Unsicherheit und Ängstlichkeit sind prägende Eigenschaften der Typ-C-Persönlichkeit zugeschrieben.14
Ein höheres Schamgefühl und eine geringere Körperwahrnehmung korrelieren mit einer höheren Cortisolstressantwort.27
Die Typ-C-Persönlichkeit wird als etwas ängstlicher beschrieben.11 Die dort erwähnte Zuschreibung von Aggressivität halten wir für fraglich.
4.1.3.2. Überhöhte Cortisolstressantwort bei Typ C-Persönlichkeit¶
Typ C reagiert auf ACTH-Gabe mit einer überhöhten Cortisolantwort.25 Friedman stellte dem Typ A nur den Typ B gegenüber, was von der hier verwendeten 3-stufigen Unterscheidung (A und C als gegenpolige Extreme, B als ausgeglichene Mitte) abweicht.
Auch wenn es keine weiteren Veröffentlichungen gibt, die bei der Typ-C-Persönlichkeit unmittelbar eine ausgeprägte Cortisolstressantwort gemessen haben, haben wir dennoch wenig Zweifel daran, dass eine überhöhte Cortisolantwort einen phänotypischer Biomarker der Typ-C-Persönlichkeit darstellen dürfte.
Daneben wird vermutet, dass die Stressreaktion hier vornehmlich durch Vasopressin vermittelt wird.28
Nachdem Probanden mehrfach hintereinander den TSST absolviert hatten, zeigte nur noch ein Drittel eine erhöhte Cortisolstressantwort (Gewöhnungseffekt). Dieses Drittel mit erhöhtem Cortisolspiegel waren in Persönlichkeitsfragebögen selbstunsicherer, weniger extrovertiert und tendenziell neurotischer.29
ADHS-I-Betroffene (Unaufmerksam ohne Hyperaktivität, Typ-C-Persönlichkeit, passive-coping-Typus) reagieren sehr häufig mit einer im Vergleich zu Nichtbetroffenen erhöhten Cortisolantwort (⇒ Die HPA-Achse / Stressregulationsachse) und erhöhten Adrenalin/Noradrenalinantwort (⇒Das vegetative Nervensystem).
ADHS-I-Betroffene haben aufgrund der hohen endokrinen Stressantwort, die durch eine hohe noradrenerge Reaktion eingeleitet wird, häufiger eine Abschaltung des PFC durch hohe Noradrenalinspiegel. Da der PFC (neben dem Hippocampus) in der Lage ist, die Cortisolausschüttung zu kontrollieren,30 könnte eine Blockade des PFC zu einer unkontrollierten Cortisolstressantwort führen.
Zwar fand eine Metauntersuchung keinerlei Korrelation zwischen ADHS und Cortisolstressanworten,31 was jedoch daran liegen dürfte, dass lediglich eine der einbezogenen Untersuchungen nach Subtypen differenzierte und die Metastudie deshalb die ADHS-Gesamtheit betrachtete.
4.2. Cortisolstressantworten und Persönlichkeitseigenschaften bei gesunden Menschen¶
Zunächst ist zu beachten, dass hohe oder niedrige Cortisolantworten bereits mit dem Geschlecht und mit allgemeinen Persönlichkeitstraits korrelieren. Erheblich prägender ist aber die Korrelation von Cortisolantwort und der Ausrichtung der Stressphänotypik.
4.2.1. Persönlichkeitseigenschaften bei hoher Cortisolstressantwort¶
Mit hohen Cortisolantworten auf akute Stressoren sind Persönlichkeitstraits verbunden:
höhere Extraversion,50 während eine andere Studie eine abgeflachte Cortisolstressaantwort bei niedriger Extraversion bei Männern fand35
hoher Neurotizismus.513652 Eine weitere Untersuchung fand dies lediglich bei Frauen.35Neurotizismus wurde in einer anderen Untersuchung mit einem hohen Cortisolmorgenspiegel in Verbindung gebracht.53
Die abgeflachte Cortisolstressantwort bei Neurotizismus wird durch eine Veröffentlichung damit erklärt, dass Personen mit höherem Neurotizismus ein höheres Maß an chronischem Stress erfahren würden, wobei eine chronische lang anhaltende Stresserfahrung zu einer Downregulation sowohl des autonomen Nervensystems als auch der HPA-Achse führt.36 Richtig ist, dass chronischer Stress Downregulationen auslösen kann.525455 Es dürfte allerdings zu bezweifeln sein, dass die Persönlichkeitseigenschaft Neurotizismus allein bereits derart hohen und chronischen Stress auslöst.
höhere Angst bei gesunden Menschen wurde in einer Studie mit kleiner Probandenzahl überraschend mit niedrigen Cortisol-, ACTH-, Adrenalin-, Noradrenalin- und Prolaktinwerten während psychosozialen Stresses in Verbindung gebracht.58
Grundsätzlich zeigen gesunde Männer eine höhere Cortisolantwort auf Stressoren wie den TSST als gesunde Frauen. Gesunde mit einer größeren sozialen Affinität haben verringerte Cortisolantworten auf den TSST. Als Ursache wird eine höhere Stressresilienz bei sozialer Affinität angenommen.34
Eine Untersuchung an 120 gesunden Probanden fand unterschiedliche Cortisolstressantworten bei gesunden erwachsenen Männern.59
Ein Teil der Probanden reagierte auf Stress mit einer Cortisolerhöhung, der andere Teil mit einer Cortisolabsenkung (abgeflachte Cortisolstressantwort). Zum gleichen Ergebnis kommt eine weitere Studie.60
Zweitklässler zeigten an Prüfungstagen einen erhöhten Cortisolspiegel und gleichzeitig einen verringerten Adrenalin- und Noradrenalinspiegel. Die individuellen Unterschiede in den ausgeschiedenen Hormonen standen in signifikantem Zusammenhang mit Persönlichkeitsvariablen, die im Klassenzimmer beobachtet wurden, sowie mit den Auswirkungen von akademischem Stress:61
Soziales Annäherungsverhalten korrelierte mit höheren Cortisol- und Adrenalinspiegeln
Zappeligkeit korrelierte mit niedrigem Adrenalinspiegel.
Aggressivität korrelierte mit hohen Noradrenalinspiegeln.
Unaufmerksamkeit korrelierte mit niedrigen Noradrenalinspiegeln.
Novelty-Seeking korreliert bei gesunden Erwachsenen mit niedrigen basalen Cortisolwerten und Cortisolstressantworten auf den Dexamethason/CRH-Test und den TSST, niedriges Novelty-Seeking korreliert mit hohen Werten. Zu ACTH besteht keine Korrelation.62 Risikoscheu (harm avoidance) und Belohnungsabhängigkeit korrelierten dagegen nicht mit Cortisolwerten bei gesunden Erwachsenen,63 jedoch mit internalisierenden Symptomen57 wie sie für ADHS-I typisch sind.
Eine weitere Studie an 79 gesunden Frauen zeigte ebenso eine Verteilung in drei Gruppen mit niedriger, moderater und hoher Cortisolstressantwort, auch bei verlängerter Stressverursachung. Die niedrigeren und die höheren Cortisolstressantworten waren mit unausgeglicheneren und negativeren Affekten wie Traurigkeit und erhöhter innerer Anspannung korreliert.64
Bei den untersuchten gesunden Frauen korrelierte eine verringerte Cortisolstressantwort mit Feindseligkeit und negativen Affekten, eine erhöhte Cortisolstressantwort mit erhöhter Traurigkeit und innerer Anspannung.64
Letzteres entspricht vollständig dem von uns postulierten Bild der Stressphänotypen:
Erhöhte ebenso wie abgeflachte Cortisolstressantworten sind
ein Zeichen für ein Ungleichgewicht der Stresssysteme und
mit unterschiedlichen Stressphänotypen korreliert:
der externalisierende Stressphänotyp mit abgeflachter Cortisolstressantwort (ADHS-HI, atypische Depression, bipolar, Aggressionsstörungen) tendiert zu mehr Feindseligkeit und negativen Affekten
der internalisierende Stressphänotyp mit einer überhöhten Cortisolstressantwort (ADHS-I, melancholische / psychotische Depression) zeigt mehr Traurigkeit und innere Anspannung
Dies bedeutet nach unserem Verständnis weiter, dass die unterschiedlichen Cortisolstressantworten bei ADHS-I (und ggf. SCT) (erhöhte Cortisolstressantwort) und ADHS-HI (abgeflachte Cortisolstressantwort) zunächst einmal Muster eines Stressphänotyps sind und noch nicht zwingend Ausdruck einer pathologischen Schieflage des Cortisolsystems bzw. der HPA-Achse.
Wir vermuten, dass die eine intensivere Schieflage der Stresssysteme mit intensiverer Erhöhung oder Abflachung der Cortisolstressantworten einhergeht und mit verstärkter Wahrscheinlichkeit psychischer Störungen korreliert. Leider gibt es hierzu noch keine Untersuchungen.
Hierzu passt weiter, dass bei Depression das Ergebnis des Dexamethason-/CRH-Tests, der die Cortisolstressantwort misst, einerseits Indikator für das Vorliegen einer Depression ist, sowie andererseits, nachdem die depressiven Symptome abgeklungen sind, Indikator für die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls. Dies könnte so interpretiert werden, dass die Cortisolstressantwort Indikator einer Krankheitsvulnerabilität ist und nicht exklusiver Indikator der Störung selbst.
Hierzu könnte passen, dass eine Metauntersuchung von 49 Studien nur in etwa 1/4 der Studien eine Korrelation des Cortisol- und ACTH-Stressantwort mit dem subjektiven Stressempfinden feststellte, bei 2/3 eine Korrelation von Cortisol- oder ACTH-Stressantwort. Die Korrelation zwischen der Stressantwort von Cortisol (wie auch ACTH) und dem subjektiven Stressempfinden war mit 0,3 bis 0,5 nicht dominierend.65
Bei Tieren wurden ebenfalls Stressphänotypen festgestellt. Tiere mit aktiver Reaktion auf Umweltbedrohungen weisen niedrigere CRH- und Cortisolstressantworten auf als Tiere mit passiver Reaktion.66 Andererseits zeigen Mäuse mit CRH-Überexpression im gesamten zentralen Nervensystem (jedoch nicht bei CRH-Überexpression in bestimmten Vorderhirnregionen) eine erhöhtes aktives Stresscoping.67
4.2.3. Cortisolstressantworten, basale Cortisolspiegel und Persönlichkeitseigenschaften¶
Eine Studie untersuchte an gesunden Langzeitarbeitslosen die Korrelation von Persönlichkeitseigenschaften mit niedriger/hoher Cortisolstressantwort und niedrigem/hohem basalen Cortisolspiegel.24 Mit den verschiedenen Gruppen korrelierten folgende Persönlichkeitseigenschaften:
Die Gegenüberstellung zeigt, dass die Cortisolstressantwort einen deutlich größeren Einfluss auf die Persönlichkeitseigenschaften hat als der basale Cortisolspiegel.
Wir vermuten, dass das, was wir als Stressphänotypik bezeichnen, von anderen als affektiver Stil bezeichnet wird.
Nach Davidson68 werden affektive Stile unter anderem durch die Gehirnregionen
dlPFC
ventromedialer PFC (vmPFC)
orbitofrontaler Cortex (OFC)
Amygdala
Hippocampus
ACC
Inselcortex
reguliert.
4.4. Externalisierendes / Internalisierendes Verhalten und Veränderungen der grauen Substanz¶
5. ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I als Stressphänotypen¶
5.1. Keine genetische Unterscheidungen der Subtypen¶
Obwohl ADHS stark genetisch disponiert ist, gibt es keine genetische Korrelation mit den Subtypen von Verwandten. Mit anderen Worten: ADHS ist vererblich und von genetischen Faktoren abhängig, der Subtyp ist jedoch nicht vererblich und hängt daher wohl nicht von (ADHS-spezifischen) vererblichen genetischen Faktoren ab.69
Während ADHS-HI/ADHS-C Stress eher nach außen ausagieren, wird Stress von ADHS-I-Betroffenen eher internalisiert.
Diese unterschiedlichen Reaktionsmuster sind nicht auf den Menschen begrenzt.
Bei Ratten wurden über unterschiedliche Populationen hinweg zwei verschiedene Stressphänotypen nachgewiesen:70
Der acting-coping-Typus zeigt auf einen Stressor eine erhöhte Adrenalin- und Noradrenalinantwort. Diese Gruppe zeigte eine aktivere Verteidigungs- und Fluchtbereitschaft und eine unflexiblere Verhaltensstereotypie sowie erhöhten Blutdruck und Puls.
Der passiv-coping Typus zeigt auf einen Stressor eine niedrigere Adrenalin- und Noradrenalinantwort. Typische Stresssymptome waren hier Freezing/Totstellen, eine geringere Verteidigungs- und Fluchtbereitschaft bei gleichzeitig höherer Flexibilität der Verhaltensantwort sowie eine geringere Pulsrate.
Stress verändert Gehirnfunktionen
Vereinfacht dargestellt verringern die bei hohem Stress in hoher Menge ausgeschütteten Stresshormone, insbesondere Noradrenalin und Dopamin, die Aktivität des PFC. Während niedrige DA- und NE-Erhöhungen durch leichten Stress die kognitive Leistungsfähigkeit meist steigern, bewirken hohe DA- und NE-Spiegel, dass entwicklungsgeschichtlich jüngere Gehirnregionen, insbesondere der frontale Cortex, heruntergefahren werden.4 Stress beeinträchtigt die präfrontale kortikale Funktion.71 Der bei akutem Stress erhöhte Noradrenalinspiegel stört also die Funktion des präfrontalen Cortex727374
Dieser Mechanismus hatte bei unseren Vorfahren, die bei existenziellem Stress meist Kampf oder Flucht zu bewältigen hatten, durchaus seinen Sinn, da das langsame Denken des PFC zu viel Zeit kostet beim Wettrennen darum, wenigstens der Zweitlangsamste zu sein. Wir sind die Nachfahren der erfolgreicheren unserer Vorfahren, also derer, die es (bildlich verallgemeinert) schafften, schneller wegzulaufen als mindestens ein anderer und deshalb vom Löwen verschont wurden, oder etwas besser kämpfen konnten als der jeweilige Gegner. Bei heutigen existenziellen Stresssituationen – z.B. einer Scheidung oder Insolvenz – ist diese Reaktion dagegen eher hinderlich. Heute müssen gerade in derartigen Stresssituationen immer noch kognitiv komplexe Leistungen erbracht werden.
Wenn man dieses Modell nun auf ADHS-Betroffene überträgt, die per Definitionem besonders stressempfindlich sind, lassen sich die verschiedenen ADHS-Symptome als jeweils individuelle Phänotypik erklären, die durch unterschiedliche Stresshormon- und Neurotransmitterantworten auf einen Stressor verursacht werden, und dadurch entscheiden, welche Gehirnregionen aufgrund der Stressbelastung wie verändert oder beeinträchtigt werden.
Auch bei gesunden Menschen bestehen typische Unterschiede in der Cortisolantwort auf Stress dahin gehend, dass eine Gruppe mit erhöhter Cortisolantwort und eine Gruppe mit abgeflachter Cortisolantwort reagiert, wobei dies unabhängig von der Art des Stressors ist.5960
5. Stressphänotypen bei anderen psychischen Störungen¶
Bei der Depression ist ebenfalls eine unterschiedliche Symptomatik ja nach Cortisolantwort auf einen akuten Stressor bekannt.
Die melancholische Depression und noch stärker die psychotische Depression sind durch eine überhöhte Cortisolstressantwort gekennzeichnet, wie sie auch der ADHS-I-Subtyp häufig aufweist. ⇒ Melancholische und atypische Depression
Die atypische Depression ist durch eine abgeflachte Cortisolstressantwort gekennzeichnet, wie sie auch der ADHS-HI/ADHS-C häufig aufweist.75 ⇒ Melancholische und atypische Depression
Bei der bipolaren Depression wird ganz überwiegend eine abgeflachte Cortisolstressantwort, im Übrigen eine normale Cortisolstressantwort, nie aber eine überhöhte Cortisolstressantwort gefunden.
Zudem ist die Amylasestressantwort überhöht. ⇒Bipolare Depression im Beitrag Cortisol bei anderen Störungsbildern
Bei der Posttraumatischen Belastungsstörung wird von phänotypisch unterschiedlichen Stressreaktionen auf ein und dieselbe Traumatisierung berichtet.76
Mehr zu den unterschiedlichen Cortisolstressantworten bei ADHS-HI und ADHS-I: ⇒ Cortisol und andere Stresshormone bei ADHS.
Mehr zu den Cortisolstressantworten bei verschiedenen weiteren psychischen Störungen: ⇒ Cortisol bei anderen Störungsbildern. Eine psychische Störung mit einer typischerweise normalen, moderaten Cortisolstressantwort ist uns noch nicht begegnet. Allerdings hat nicht jeder Betroffene eine erhöhte oder erniedrigte Stressantwort. Bei ADHS-HI oder atypischer Depression kann eine normale Cortisolstressantwort auftreten, auch wenn bei beiden die abgeflachte Cortisolstressantwort häufiger sein dürftet.
6. Temperament und Charakter als Symptomprädikatoren¶
Eine interessante Studie zur Prognose von Symptomschwere anhand von KI / Machine Learning kam zu dem überraschenden Ergebnis, dass die Ergebnisse des “Temperament and Character Inventory Scale” (TCI) einen besonders hohen Einfluss haben auf die Prognose der Symptomvarianz von77
[Kirschbaum, Prüssner, Stone, Federenko, Gaab, Lintz, Schommer, Hellhammer (1995): Persistent high cortisol responses to repeated psychological stress in a subpopulation of healthy men. Persistent high cortisol responses to repeated psychological stress in a subpopulation of healthy men. Psychosom Med. 1995 Sep-Oct; 57(5):468-74.](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8552738 ↥↥↥
