Liebe Leserinnen und Leser von ADxS.org, bitte verzeihen Sie die Störung.
ADxS.org benötigt in 2024 rund 58.500 €. Leider spenden 99,8 % unserer Leser nicht.
Wenn alle, die diese Bitte lesen, einen kleinen Beitrag leisten, wäre unsere Spendenkampagne für das Jahr 2024 nach wenigen Tagen vorbei. Dieser Spendenaufruf wird 23.000 Mal in der Woche angezeigt, jedoch nur 75 Menschen spenden.
Wenn Sie ADxS.org nützlich finden, nehmen Sie sich bitte eine Minute Zeit und unterstützen Sie ADxS.org mit Ihrer Spende. Vielen Dank!
Seit dem 01.06.2021 wird ADxS.org durch den gemeinnützigen ADxS e.V. getragen. Spenden an den ADxS e.V. sind steuerlich absetzbar (bis 300 € genügt der Überweisungsträger als Spendenquittung).
Emotionale Dysregulation ist ein originäres Symptom von ADHS123456789101112131415161718192021 Wender nannte emotionale Volatilität bereits 1971 als Symptom von ADHS.22 Barkley bezeichnet dies als Deficient emotional self-regulation (DESR).323 Studien stellten bei 25 % bis 45 % der Kinder mit ADHS und bei 34 %24 bis 70 %25262728293031 der Erwachsenen mit ADHS emotionale Dysregulation fest.32 Originär meint, dass ADHS das Symptom unmittelbar und direkt auslösen kann, nicht aber, dass das Symptom ausschließlich / exklusiv bei ADHS aufträte. Emotionale Dysregulation kann also originär aus ADHS resultieren, aber auch durch andere Störungsbilder hervorgerufen werden.
Vereinzelt wird Emotionsdysregulation nicht als originäres Symptom von ADHS, sondern als komorbid auftretende eigene Dimension betrachtet.26 In einer Untersuchung mit n = 102 Kindern korrelierten emotionale Probleme allein mit emotionaler Labilität, wobei es keinen Unterschied machte, ob ADHS vorlag oder nicht. Bei ADHS-Betroffenen führte emotionale Labilität im Vergleich zu Nichtbetroffenen lediglich zu zusätzlichen Verhaltensproblemen.33 Zwei größere Studien fanden moderate bis schwache Korrelationen zwischen ADHS-Leitsymptomen und Stimmungssymptomen,3435 eine kleinere Studie fand eine starke Korrelation zwischen kognitiven und emotionalen Problemen bei ADHS.36 Eine Studie kam zu dem Ergebnis, dass emotionale Dysregulation zwischen ADHS und Spielsucht verbinde.37 Eine Studie zu Emotionaler Dysregulation und Aggression bei ADHS fand ADHS-Symptome sowohl mit emotionaler Labilität als auch mit Aggression assoziiert, wobei emotionale Labilität jedoch nicht den Zusammenhang zwischen ADHS und Aggression vermittelte. Erhöhte Aggression bei ADHS schien vielmehr andere Ursachen zu haben.38
Barkley hatte vorgeschlagen, emotionale Dysregulation in die DSM-5-Symptomliste von ADHS aufzunehmen.30 Dass emotionale Dysregulation gleichwohl in den derzeitigen Ausgaben der Statistischen Manuale zur Klassifikation von Krankheiten (DSM und ICD) nicht als Symptom von ADHS aufgeführt ist, liegt daran, dass DSM und ICD lediglich die diagnostischen Symptome benennen, also solche, die ADHS besonders gut von anderen Störungen unterscheiden.43940 Mehr zu den Grenzen von DSM und IDC bei Diagnostik und Behandlung unter ⇒DSM und IDC als diagnostische Hilfsmittel.
Emotionen sind zeitlich begrenzte, qualitative Zustände, die mit einer Veränderung auf der Ebene von Gefühlen, Ausdruck und körperlichen Zuständen einhergehen.28
Es gibt verschiedene Formen der emotionalen Dysregulation bei ADHS. Eine davon ist eine emotionale Hyperreaktivität, bei der die Geschwindigkeit und Intensität von Stimmungswechseln erhöht ist. Eine andere Form ist eine emotionale Hyporeaktivität, die von Anhedonie (verringerte Fähigkeit, Freude zu empfinden) und Alexithymie (verminderte Wahrnehmung eigener Emotionen) gekennzeichnet ist. Dysphorie bei Inaktivität ist ein häufig übersehenes und schwerwiegendes Symptom von ADHS, das eng mit dem Selbstwertempfinden verbunden ist und oft zu einer Erholungsunfähigkeit führt. Dysphorie bei Inaktivität tritt auf, wenn der Betroffene zur Ruhe kommt und sich selbst bewertet. Ein Stimmungseinbruch in diesem Moment kann zu einer Verzerrung des Selbstwertes führen.
Emotionale Dysregulation umfasst neben Stimmungsschwankungen auch Aggressionen, Angst und Depressionen.
Emotionale Dysregulation ist eines der für Betroffene und ihre Umgebung gravierendsten und belastendsten ADHS-Symptome.
Emotionale Dysregulation bewirkt bei ADHS-Betroffenen wesentlich gravierendere Einschränkungen der Lebensqualität als Hyperaktivität oder Unaufmerksamkeit.41 Spezifische Emotionsregulationsprobleme bewirken, dass ADHS indirekt die Häufigkeit von Selbstmordgedanken bei komorbid depressiv Betroffenen verstärkt.42
Offenkundig ist, dass Betroffene mit inadäquaten emotionalen Regungen andere häufiger verletzen und dadurch wiederum selbst häufiger Ablehnung erfahren. Da ADHS-Betroffenen aus ein wenig zeitlichem Abstand die Unangemessenheit der eigenen Emotion durchaus erkennen können, führt dies zu einem Bewusstsein “Ich fühle falsch”. Dies kann ein tiefes Gefühl von Unzulänglichkeit verursachen, was eine tiefgehende Wurzel von Selbstwertproblemen ist. Was kann es schlimmeres geben, als die Erfahrung “falsch” zu fühlen? Wie weit ist es davon noch zu dem Satz “Ich bin falsch” ? Und wieviel Kraft kostet das Coping dieser unrichtigen Emotionen, um im (sozialen) Leben zurecht zu kommen?
Emotionale Dysregulation kann sich in Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, sozialen Schwierigkeiten, Konflikten in Beziehungen sowie Selbstwahrnehmungs- und Selbstwertproblemen zeigen. ADHS-Betroffene haben oft Stimmungsschwankungen, die durch (Dysphorie bei) Inaktivität noch verstärkt werden können. Die Stimmung ändert sich schnell und kann intensiver sein als bei Nichtbetroffenen.
Reizbarkeit und Affektdurchbrüche sind häufige Symptome bei ADHS. Betroffene können schnell gereizt und aggressiv reagieren. Diese Symptome hängen eng mit Impulsivität zusammen. ADHS-Betroffene haben oft Schwierigkeiten, Stressoren im Alltag zu bewältigen und fühlen sich häufig überfordert. Sie können Schwierigkeiten haben, mit Frustration umzugehen (Frustrationsintoleranz).
Selbstwahrnehmungsstörungen wie Alexithymie (verringerte Gefühlswahrnehmung) und Anhedonie (verringerte Freudewahrnehmung) kommen bei ADHS häufig vor. Betroffene können an Langeweile und innerer Leere leiden.
Selbstwertprobleme sind ebenfalls häufig bei ADHS. Betroffene haben oft ein geringes Selbstwertgefühl und erleben eine negative Selbstwahrnehmung.
Rejection Sensitivity (erhöhten Kränkbarkeit, ängstliche Erwartung von Ablehnung) ist ein weiteres häufiges Symptom von ADHS. ADHS-Betroffene können dazu neigen, ihre sozialen Kompetenzen zu überschätzen. Es wird vermutet, dass dies mit einer unsicheren Bindung zusammenhängt.
Perfektionismus kann funktionale oder dysfunktionale Formen haben. Dysfunktionaler Perfektionismus geht oft mit einem übertriebenen Streben nach Vollkommenheit und Fehlervermeidung einher. Symptome können ein Gefühl von Minderleistung, exzessives Kontrollieren, wiederholtes Handeln und Schwierigkeiten bei Entscheidungen sein.
Ängstlichkeit ist ein häufiges Symptom von ADHS und kann durch Exekutivprobleme beeinflusst werden. Angstsymptome gehen häufig mit Rejection Sensitivity und Selbstwertproblemen einher.
Kinder mit ADHS haben ein erhöhtes Risiko, von ihren Gleichaltrigen abgelehnt zu werden, was zu einem Mangel an sozialer Unterstützung und zu sozialem Rückzug führen kann.
Insgesamt sind die emotionalen Symptome von ADHS vielfältig und beeinflussen die Stimmung, Emotionen, das Verhalten und die Selbstwahrnehmung der Betroffenen.
Emotionale Dysregulation bei ADHS (und Autismus) wurde in einer Studie mit spezifischen dopaminergen Genvarianten in Verbindung gebracht.43 Neurophysiologische Korrelate konnten bislang nicht gefunden werden.28
Die Schwere von ADHS-Symptomen korreliert mit negativeren Emotionen.44
Emotionale Dysregulation tritt häufiger auf bei ADHS (mit Hyperaktivität), bei Frauen mit ADHS und korreliert mit einer stärkeren Symptomausprägung.28
Eine Studie fand einen Zusammenhang zwischen Hyperaktivität/Impulsivität und emotionaler Dysregulation, nicht aber zwischen Unaufmerksamkeit und emotionaler Dysregulation.14 Diese Studie berichtete weiter, dass Defizite des Arbeitsgedächtnisses zu emotionaler Dysregulation beitragen. Dies deckt sich nicht ohne weiteres mit den Daten unsere ADxS-Symptomtests (Stand Juni 2020, n = 1889). Nach diesem korreliert emotionale Dysregulation stärker mit Aufmerksamkeitsproblemen (Gesamt 0,57: Taskwechselprobleme 0,46, Konzentrationsprobleme 0,63, Ablenkbarkeit 0,61) als mit Hyperaktivität (0,49). Impulsivität (0,57) korrelierte gleich stark wie Aufmerksamkeitsprobleme. Die stärkste Korrelation fanden wir zu Ungeduld (0,79) und Innerer Unruhe (0,76). Organisationsprobleme als ein Element von Arbeitsgedächtnisproblemen korrelierten mit 0,56. Insgesamt korrelierte emotionale Dysregulation stärker mit ADHS-HI (0,69) als mit ADHS-I (0,40). Dies deckt sich mit der Studie von Schutko et al.45
Eine Screeningtest ist in der Entwicklung.46 Wir konnten bisher keine nutzbare Fassung finden.
Emotionale Dysregulation bei ADHS kann durch eine Behandlung mit ADHS-Medikamenten wie MPH verbessert werden.47 Nach unserer Erfahrung ist Atomoxetin noch wirksamer bei emotionaler Dysregulation als Stimulanzien. Gegebenenfalls kann eine Kombinationsmedikation hilfreich sein.
Emotionsregulation meint die Prozesse, die für die Überwachung, Bewertung und Modifizierung emotionaler Erfahrungen und/oder Gefühlsäußerungen verantwortlich sind, um die eigenen Ziele zu erreichen. Emotionale Dysregulation ist demgegenüber ein Versagen bei der Regulierung von Emotionen, das zu emotionalen Erfahrungen oder Ausdrücken führt, die eine angemessene zielgerichtete Aktivität beeinträchtigen. Die Regulierung wirkt sich nicht nur auf die einzelnen erlebten Emotionen aus, sondern auch auf die Emotionsdynamik, einschließlich Intensität, Schwankungsbereich und zeitlicher Merkmale, wie Anstiegsgeschwindigkeit oder Erholungsdauer, Beständigkeit und Labilität von Emotionen.46
Stimmungsschwankungen, Aggressionsstörungen, Angststörungen und Depressionen bzw. depressionsverwandte Symptome sind die meistgenannten Arten emotionaler Dysregulation.
Wie sehr kann eine Emotion durch äußere Reize ausgelöst oder verändert werden
Wie schnell entsteht / verschwindet die Emotion
z.B. schneller Wechsel der Emotionen bei ADHS, noch mehr bei Borderline
gesundes anfluten / abfluten von Emotionen von mehreren Minuten bis mehreren Stunden
E.2. Affektive und emotionale Temperamente und psychische Störungen¶
Eine umfangreiche Internetumfrage beschäftigte sich mit der Korrelation von affektiven und emotionalen Temperamenten nach dem AFECT-Temperamentsmodell48 mit psychischen Störungen und fand als häufigste Korrelationen:49
dysphorisches Temperament: Assoziation mit Symptomen von ADHS (Dysphorie bei Inaktivität)
volatiles Temperament: Assoziation mit Symptomen von ADHS (Stimmungsschwankungen)
melancholisches Temperament: Assoziation mit schwerwiegenden depressiven Symptomen
zyklothymes Temperament: Korrelation vornehmlich mit Symptomen der Borderline-Persönlichkeit
euphorisches Temperament: positive Korrelation mit manischen Symptomen
euthymisches Temperament (euthymisch: heiter, wohlgemut): negative Korrelation zu allen psychiatrischen Symptomen
hyperthymisches Temperament (hypothym: hohe Aktivität, noch keine Hypomanie): negative Korrelation zu allen psychiatrischen Symptomen
Darüber hinaus ergab die Bewertung der emotionalen Merkmale des Temperaments, dass hoher Wille, geringer Ärger, geringe Empfindlichkeit und hohe Kontrolle Merkmale sind, die nicht mit der Psychopathologie zusammenhängen.
Ein interessantes Konzept ist die Beschreibung der emotionalen Dysregulation als emotionale Teilleistungsstörung50 in Ergänzung zum Modell der kognitiven Teilleistungsstörungen wie Lese-Rechtschreibschwäche, Dyslexie etc., wenn “Störungen der Affektqualität und -regulation … als weitgehend singuläre und eng umschriebene Störung auftreten, bei gleichzeitig ansonsten normalen kognitiven und psychischen Funktionen … in Verbindung mit typischen kognitiven Mustern (z. B.: paranoide PS: „Alle sind gegen mich“, abhängige PS: „allein schaffe ich es nicht“, histrionische PS: „Ich muss Eindruck machen“)”.
Die Kombination von ADHS und emotionaler Dysregulation könnte auch eine eigene Kategorie darstellen, die eine eigenständige Bedeutung neben den beiden Phänomenen ADHS allein und emotionaler Dysregulation allein hat.26
Dysphorie bei Inaktivität wurde bereits von Wender um den Jahrtausendwechsel als ADHS-Symptom bei Erwachsenen berichtet. Es tritt bei sehr vielen, aber nicht bei allen ADHS-Betroffenen auf. Es ist unseres Erachtens eines der unterschätztesten und schwerwiegendsten ADHS-Symptome. Dysphorie bei Inaktivität ist eng mit dem Selbstwertempfinden verbunden. Während bei Aktivität (im Job, unter dem Tag) keine Dysphorie entsteht, tritt sie auf, sowie der Betroffene zur Ruhe kommt. Doch gerade in diesen Momenten der Ruhe wird der Tag reflektiert: Was habe ich heute geschafft? Was lief gut, was lief schlecht? Es ist der Moment der Selbstbewertung. Wenn in diesem Zustand ein Stimmungseinbruch erfolgt, führt dies naturgemäß zu einer Verzerrung des Selbstbewertungsmaßstabes und dadurch zu einem massiv beeinträchtigten Selbstwert.
ADHS wird heute noch viel zu häufig als Depression fehldiagnostiziert.
Siehe hierzu ausführlich: ⇒ Depression und Dysphorie bei ADHS (aus dem Blickwinkel der Differentialdiagnostik).
Affektdurchbrüche / Reizbarkeit / Gereiztheit / Wutausbrüche können als momentane, situative Erscheinungsform von Aggression im weiteren Sinne betrachtet werden. Aggression im engeren Sinne kann zugleich als eine intensivere Variante von Affektdurchbrüchen / Reizbarkeit / Gereiztheit / Wutausbrüchen bezeichnet werden.
Eine enge Verwandtschaft besteht mit Impulsivität. Affektdurchbrüche sind einerseits durch Aggression und andererseits durch einen impulsiven (ungebremsten) Ausbruch derselben gekennzeichnet.
Zu den neurophysiologischen Korrelaten und Hintergründen von Aggression und deren Unterscheidung in heiße und kalte Aggression siehe unter ⇒Neurophysiologische Korrelate von Aggression.
10.2.1.1. Reizbarkeit / Affektdurchbrüche als ADHS-Symptom¶
Reizbarkeit ist bei ADHS ein häufiges (komorbides) Symptom.1551 Eine andere treffende Beschreibung lautet “Ausgeprägte Reizbarkeit mit häufigen, aber kurzzeitigen Wutausbrüchen”.5253
Diese Symptome treten insbesondere bei Betriffenen von ADHS-HI oder ADHS-C auf, die aufgrund des Subtyps Stress nach außen ausagieren und eine verschlechterte Impulskontrolle haben.
Wutausbrüche
meist kurz und heftig, nach 5 Minuten ist alles vorbei
emotionale Kurzzeit-Intensivreaktionen
Zusammenhang mit ODD-Tendenzen?
10.2.1.2. Reizbarkeit / Affektdurchbrüche als Stresssymptom¶
Reizbarkeit ist ein häufiges Symptom bei Stress,5455 ebenso Ärger und Wut.55
Reizbarkeit ist ein typisches Symptome für einen drohenden Burnout.56
Mehr als die Hälfte aller Kinder mit ADHS-C soll klinisch signifikante Aggressionen, insbesondere vom impulsiven Subtyp, aufweisen.57
Impulsive Aggression ist ein starker Prädiktor für einen ungünstigen Entwicklungsverlauf mit anhaltendem ADHS, zunehmender psychosoziales Belastungen, sich häufenden Komorbiditäten, schwerwiegenden lebenslangen funktionellen Defiziten, Kriminalität und antisozialem Verhalten im Erwachsenenalter. Impulsive Aggression kann einen Teufelskreis aus Ablehnung durch Gleichaltrige und eskalierenden Funktionsstörungen auslösen, der psychosoziale Folgeprobleme von ADHS begünstigt.57
Sofern Stimulanzien und Verhaltenstherapie ein schweres aggressives Verhalten nicht ausreichend verbessern, ist eine Behandlung mit Medikamenten möglich, die speziell auf aggressives Verhalten abzielen.57
Die genannte Quote scheint uns übersetzt, das Problem ist jedoch relevant.
Aggressionen können unter anderem als Äußerungsform von Stress betrachtet werden (Nachweise dazu im folgenden Absatz). Es handelt sich jedoch um ein Stresssymptom, das nicht alle Menschen gleichermaßen ausprägen. Wir gehen davon aus, dass sich Menschen nach ihrer phänotypischen Stressäußerungsreaktion unterscheiden – wobei die Reaktionen externalisierend in Forum von Aggression, Wut, motorische Hyperaktivität (ADHS-HI/ADHS-C = fight) oder internalisierend (Rückzug, in sich hineinfressen) ausfallen kann (ADHS-I-Subtyp = flight/freeze). Mit internalisierend ist an dieser Stelle also nicht ein psychoanalytisches Konzept gemeint, sondern dass Stress wesentlich weniger nach außen ausagiert wird. Die hier gemeinten Subtypengruppen unterscheiden sich tendenziell anhand des Biomarkers der Cortisolstressantwort. Mehr hierzu im Beitrag ADHS-Subtypen – Die unterschiedlichen Arten – ADHS-HI, ADHS-I und andere.
Höhere reaktive Aggressionstendenz bei ADHS “als Folge einer veränderten Wahrnehmung”.
Dietrich beschreibt bei ADHS-Betroffenen eine höhere Aggressionstendenz (auch bei Betroffenen, die nicht an einer komorbiden ODD oder Verhaltensstörung leiden).58 Aggressivität entsteht bei ADHS-Betroffenen häufig aus einer Fehleinschätzung der Situationen, wonach sie sich (subjektiv “zu recht”) verteidigen. ADHS-Betroffene zeigen also eine reaktive (heiße) und keine proaktive (kalte) Aggressivität.59 Diese Ansicht teilen wir vollständig. Siehe hierzu “Aggression als Stresssymptom”.
Dietrich sieht dies als Folge eines übersteigerten Autonomiebedürfnisses, was bei ADHS-HI in Form einer unangemessen aggressiven Abwehr von Verletzungen dieser Autonomie und bei ADHS-I in Form einer unangemessen starken Kooperation mit den Eltern erfolge, um eine mögliche Auseinandersetzung zu vermeiden.58 Die Ansicht, dass ADHS eine Folge eines übersteigerten Autonomiebedürfnisses sei, teilen wir nur bedingt. Wir sehen eher einen Zusammenhang mit Rejection Sensitivity.
In Bezug auf das übermäßig konfliktscheue Verhalten von ADHS-Betroffenen scheint eine Konfliktvermeidung durch Rejection Sensitivity gut erklärbar. ⇒Rejection Sensitivity – Angst vor Zurückweisung und Kritik als spezifisches ADHS-Symptom.
Nach unserem Eindruck dient diese jedoch nicht primär einer Autonomieverteidigung im Sinne einer motivgetriebenen (bewussten oder unbewussten) Reaktion, sondern ist die Folge einer inneren Blockade bei zu vielen Reizen und Möglichkeiten (die als Stress wahrgenommen werden) in Form einer neurophysiologische Folge eines überhöhten Noradrenalinspiegels, der den PFC deaktiviert.
Nach den Daten unseres ADxS-Symptomtests (Stand Juni 2020, n = 1889) korreliert Rejection Sensitivity am stärksten mit Frustrationsintoleranz (0,56) sowie Aggression und Ungeduld (je 0,53). In den DSM-/ICD-/Wender-Utah-Skalen korreliert Rejection Sensitivity am stärksten mit der Wender-Utah-Skala von emotionaler Dysregulation (0,47).
Aggression ist ein häufiges Symptom bei Stress.6055
Stress verändert das Muster der Wahrnehmung. Die Verhaltenssteuerung des Individuums steht bei schwerem Stress unter dem Leitbild, dass das Überleben akut bedroht ist. Bei ADHS sind nach diesseitiger Ansicht die Schwellwerte der Stresssysteme so verändert, dass sie viel zu häufig aktiviert und wieder abgeschaltet werden (ADHS-I) oder dauerhaft aktiviert bleiben (ADHS-HI). Selbst wenn kein akuter Stressor existiert, der eine unkontrollierbare (existenzbedrohende) Bedrohung bewirken könnte, sind die für diese Bedrohungen gedachten Stresssysteme aktiv.
Stress wird von Menschen grundsätzlich unbewusst als Bedrohung wahrgenommen. Auf Bedrohung reagieren Menschen mit einer externalisierenden Stressantwort jedoch häufiger aggressiv als andere.
Wir sind der Ansicht, dass alle typischen ADHS-Symptome typische Stresssymptome sind, dass aber nicht alle typischen Stresssymptome zugleich ADHS-Symptome sind.
10.3. Veränderte emotionale Reaktivität: Überintensität bis Alexithymie¶
Bei ADHS (und nicht nur dort) werden verschiedene Arten der emotionalen Dysregulation beschrieben. Nach unserer noch unverifizierten Hypothese könnten diese gegensätzlichen Formen möglicherweise unterschiedliche Ausprägungen desselben Störungsbildes sein, das lediglich je nach Art der Störungsausprägung unterschiedliche Erscheinungsformen zeigt, vergleichbar mit Hyperaktivität bei ADHS-HI und Hypoaktivität bei ADHS-I, die nach unserer Auffassung unterschiedliche Phänotypen der Stressreaktion darstellen: externalisierend und internalisierend.
Eine emotionale Überreaktivität wird als “Häufige schnelle Stimmungsschwankungen” beschrieben, als ein häufiger und schneller Wechsel von “Himmelhoch jauchzend” zu “Zu Tode betrübt”, zwischen normaler Stimmung, Traurigkeit und leichter Aufregung.52 ADHS-Betroffene berichten häufig, dass sie intensivere Emotionen und Stimmungen haben als ihre Umgebung und dass diese wesentlich schneller wechseln. Dies betrifft nicht nur Stimmungseinbrüche, sondern auch Stimmungshochs.6162
Die Stimmung von ADHS-Betroffenen scheint durch das unmittelbare momentane Erleben überdurchschnittlich beeinflussbar zu sein, also eher auf kürzere Zeitabschnitte zu referieren als bei Nichtbetroffenen. Dies trifft übrigens auch auf Betroffene mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, bipolarer Störung und Depression zu. Bei ADHS ist häufig die Zeitwahrnehmung verändert.
10.3.1.2. Stimmungsschwankungen als Stresssymptome¶
Stimmungsschwankungen sind als Stresssymptome bekannt:
Viele ADHS-Betroffene berichten von einer erhöhten emotionalen Intensität. Bedauerlicherweise scheint dies meist negative Emotionen zu betreffen. Eine erhöhte emotionale Intensität wird zudem häufig mit erhöhter Sensibilität in Verbindung gebracht, die aus unserer Sicht eines der Kernsymptome von ADHS darstellt.
Ein häufiges Symptom von ADHS ist Anhedonie. Anhedonie ist eine verringerte Fähigkeit, Freude zu empfinden. In Abgrenzung zur Alexithymie ist bei letzterer die Fähigkeit, negative Emotionen wahrzunehmen, weiter erhalten. Anhedonie dürfte daher stärker mit motivationalen Problemen verbunden sein als Alexithymie.
Als eine neurophysiologische Ursache von Anhedonie sind Endotoxine bekannt, die Anhedonie über erhöhte Werte proinflammatorischer Zytokine vermitteln, insbesondere wohl über TNF (Tumornekrosefaktor).
Mehr hierzu unter ⇒ Immunsystem und Verhalten.
Weiter berichten ADHS-Betroffene häufig von einer deutlich herabgesetzten emotionalen Intensität, einer inneren Leere. Diese kommt noch häufiger bei Borderline und Depression vor. Diese innere Emotionslosigkeit ist von bestimmten neurophysiologischen Phänomenen (Split-Brain) oder mit zu psychotischen Mustern verwandten Störungsbildern (Callous unemotional traits) abzugrenzen, die nichts mit ADHS zu tun haben. Alexithymie ähnelnde Symptome bei ADHS sind nach unserem Eindruck keine Folgen oder Korrelate neurophysiologischer Spezifika, sondern eher die Folge einer Erholungsunfähigkeit und Aversion gegen Entspannung, die auch als Stresssymptom des “Nicht-Entspannen-Könnens” verstanden werden kann. Das Phänomen, dass ein Übermass an gedanklicher analytischer Tätigkeit einen Mangel an Fühlen verursachen kann, beschreibt denselben Prozess.
Alexithymie ist eine abgeschwächte Wahrnehmung aller (positiver wie negativer) eigener Emotionen, die auch als Gefühlsblindheit, Gefühlskälte oder Gefühlslegasthenie bezeichnet wird. Eine allgemeinverständliche Erläuterung von Alexithymie samt einem einfachen Test findet sich bei lernen.net.68 Ein lesenswerter Allgemeinartikel zu Alexithymie erschien 2009 in der Zeit.69
Alexithymie ist die Unfähigkeit, Gefühle wahrzunehmen und zu benennen. Dies betrifft insbesondere die eigenen Gefühle, jedoch auch die Gefühle anderer.
In der Extremform fehlt den Betroffenen jede emotionale Wahrnehmung. Übelkeit und Magenschmerzen werden als rein körperliche Symptome gedeutet, nicht jedoch als mögliche Angst. Wie bei Psychopathie (der Unfähigkeit, Emotionen anderer wahrzunehmen) erfolgt dies ohne jede Absicht.
In der Extremform der komplett fehlenden Fähigkeit, Emotionen wahrzunehmen, ist Alexithymie recht selten. Betroffene der Extremform werden von anderen als eiskalt wahrgenommen und ihr Verhalten löst in anderen sehr schnell Aggression und Ablehnung aus.
Die bei ADHS häufig auftretende (leichte) Verringerung der Wahrnehmung der eigenen Emotionen dürfte in aller Regel keine “echte” Alexithymie im Sinne einer tatsächlich beeinträchtigten sensorischen Fähigkeit der Gefühlswahrnehmung an sich darstellen, sondern lediglich eine durch eine ständige gedankliche Beschäftigung verursachte Überlagerung oder Verdrängung der emotionalen Wahrnehmung in Form eines Abwehrmechanismus.
Entsprechend dem unter Empathie dargestellten Mechanismus vermuten wir eine funktionale sensorische Gefühlswahrnehmungsfähigkeit bei einer gleichzeitig bestehenden Verarbeitungsproblematik.
Alexithymie scheint bei ADHS-HI häufiger zu sein als bei ADHS-I. ADHS-betroffene Kinder zeigten auf den TSST eine um so abgeflachtere Cortisolantwort, je stärker sie psychopathische Merkmale (gefühllose, emotionslose Reaktionen / callous unemotional traits = CU-Traits) wie mangelnde Empathie, Gefühlskälte etc. zeigten.70 Weitere Studien fanden bei ADHS ebenfalls erhöhte Werte von callous unemotional traits, die mit erhöhten psychopathischen Merkmalen einhergingen, ohne jedoch den pathologischen Bereich einer Psychopathie zu erreichen.7172 Weiter wurde eine enge Verbindung zwischen callous unemotional traits und Impulsivität bei ADHS73 sowie mit Reizbarkeit und Aggression74 beschrieben.
Daneben haben viele ADHS-Betroffene erhebliche Schwierigkeiten, die Ausdrucksweise ihrer eigenen Emotionen zu erkennen und zu beherrschen.75
Eine Untersuchung fand bei 22 % der untersuchten erwachsenen ADHS-Betroffenen eine stark ausgeprägte Alexithymie. 40 % erfüllten die DSM IV-Kriterien einer sozialen Phobie. Alexithymie ist mit Schwierigkeiten verbunden, die eigenen Gefühle anzunehmen und korrelierte in der genannten Untersuchung hoch mit sozialer Phobie.76
Normalerweise hat Alexithymie eine Prävalenz von 10 % (Männer: 11,1 %, Frauen: 8,9 %).77 Die Prävalenz bei ADHS ist damit etwas mehr als verdoppelt. In Verbindung mit anderen Störungen tritt Alexithymie ebenfalls häufiger auf als allein, z.B.
Traumata sollen durch eine Posteriorisierung der Gehirntätigkeit, also durch eine Verlagerung der Verhaltenssteuerung von jüngeren, frontaleren Gehirnbereichen hin zu älteren, posterioren Gehirnbereichen, ebenfalls eine Verringerung oder Blockade des Fühlens auslösen können.
Frühkindlicher schwerer Stress kann zu einem verkleinerten Corpus callosum führen, welches die Gehirnhemisphären verbindet.82 Eine Dysfunktion des Corpus callosum ist eine maßgebliche Ursache für Alexithymie.
Alexithymie (der Eltern) verringert ein respektvolles elterliches Verhalten und fördert ein autoritäres oder permissives elterliches Verhalten.83
10.3.2.2.1. Abgrenzung von Alexithymie zu ähnlichen Störungen¶
Alexithymie ist von Callous-unemotional traits und von der Split-Brain-Problematik zu trennen.
Callous-unemotional traits bezeichnen eine anhaltende Missachtung Anderer, verursacht durch mangelndes Einfühlungsvermögen und einen generell mangelhaften Affekt. Symptome sind schwache, abgeflachte Emotionen und eine geringe Empathie. Callous-unemotional traits haben damit eine deutliche (anti)soziale Komponente, die der Alexithymie fehlt.
Der Schweregrad der Symptome von Callous-unemotional Traits korreliert negativ mit der Konnektivität zwischen Amygdala und ventromedialem präfrontalen Kortex.84
Kalte Aggression ist mit verringerter Emotionalität (Callous unemotional traits, verringerte Empathie) assoziiert.85
Bei Callous-unemotional Traits sind der Cortisolspiegel und der Testosteronspiegel erhöht.86
Höhere CU-Werte korrelierten mit einer verstärkten Aktivität des dlPFC bei der Wahrnehmung von ängstlichen Gesichtern.87
Eine geringe Magnesiumaufnahme mit der Nahrung soll mit Callous-unemotional Traits korrelieren.88
Verhaltensstörung (Conduct Disorder) ist ein eigenes Störungsbild, das jedoch häufig komorbid zu ADHS ist. Ein Zusammenhang zwischen Verhaltensstörung und ADHS wurde in einer Studie nicht durch Callous unemotional traits oder der Fähigkeit zur Theory of mind (Hier: Reading the Mind in the Eyes Test) vermittelt. Callous unemotional traits standen mit Verhaltensstörung in Verbindung, jedoch unabhängig von der Schwere der ADHS-Symptome.89
Alexithymie ist von einer Split-Brain-Problematik dadurch zu unterscheiden, dass bei Alexithymie die Gefühle lediglich schwächer wahrgenommen bzw. nicht benannt werden können, während bei Split-Brain alle in der rechten Gehirnhemisphäre ablaufenden Prozesse der (die Beschreibungsprozesse beherbergenden) linken Hemisphäre völlig unzugänglich sind.90Alexithymie ist somit ein Teilproblem der Split-Brain-Problematik.
Die nachfolgende Darstellung beruht maßgeblich auf der Zusammenstellung von Naundorf77, soweit nicht anders gekennzeichnet.
10.3.2.2.2.1. Beeinträchtigter Informationsaustausch zwischen Gehirnhälften¶
Die beiden Gehirnhälften haben unterschiedliche Aufgaben bezüglich der Wahrnehmung und Verarbeitung von Informationen und der Steuerung von Prozessen.
Rechte Hemisphäre:
unbewusste Informationen
emotionale Informationen
nonverbale Informationen
Bindungsverhalten (via Oxytocin)
Beeinträchtigte Bindungsfähigkeit bei Alexithymie deutet auf Dysregulation der rechten
Hemisphäre hin
Schlaganfallpatienten mit Läsion in rechter Hemisphäre haben signifikant höhere TAS-20-Werte als solche mit einer Läsion der linksseitigen Hemisphäre
Linke Hemisphäre:
bewusste, analytische Prozesse
verbale Prozesse
fortlaufende Prozesse
Ein Austausch der beiden Hemisphären über das diese verbindende Corpus callosum ist notwendig, um emotionale Reize bewusst wahrzunehmen und verbalisieren zu können.
Alexithymie könnte (bei Männern häufiger als bei Frauen) eine Transferstörung des Corpus callosum darstellen, das die beiden Gehirnhälften miteinander verbindet.91 Patienten mit Agenesie (= Fehlen, verkümmern) des Corpus callosum zeigen ebenso wie Epileptiker nach Komissurotomie (= Callosotomie = Durchtrennung des Corpus callosum) alexithyme Wesenszüge.
Ein verringerter Austausch zwischen den Gehirnhemisphären scheint insbesondere bei PTSD eine Ursache für Alexithymie zu sein, ebenso wie für eine Dysfunktion der Cortisolstressreaktion.92
Alexithymie wird in Verbindung gebracht mit Veränderungen im
anterioren cingulären Cortex
Amygdala
geringere Aktivierung rechtshemisphärisch bei negativem visuellen Stimulus (Ekel)
mPFC
geringere Aktivierung rechtshemisphärisch bei negativem visuellen Stimulus (Ekel)
Gyrus cinguli
geringere Aktivierung bei Frauen bei negativem visuellen Stimulus
motorischer Kortex
bei Verarbeitung emotionaler visueller Stimuli aktiver
sensorischer Kortex
bei Verarbeitung emotionaler visueller Stimuli aktiver
Bei Alexithymie zeigte sich ein geringerer zerebraler Blutfluss in den ventralen sowie dorsalen Anteilen des Gyrus cinguli, der während der Wahrnehmung von emotionsbesetzten Reizen (Filme) vermehrt durchblutet wird.
Es wird vermutet, dass sich auch bei neurologisch gesunden Probanden (ohne strukturelle Läsionen) eine „funktionelle Komissurotomie“ in Form eines beeinträchtigten Informationsaustausches der zwei Hemisphären entwickeln kann.
Bei Emotionsunterdrückung wie Emotionsumbewertung als Copingstrategien wurde eine erhöhte Cortisolstressantwort gefunden.93
Erhöht sich die relative Anzahl der Mineralocorticoidrezeptoren (MR) gegenüber den Glucocorticoidrezeptoren (GR) im limbischen System, bewirkt dies bei Tieren eine verringerte emotionale Reaktivität.94
Insbesondere bei ADHS-HI und ADHS-C scheint eine mangelhafte Abschaltung der HPA-Achse aufgrund einer beeinträchtigten Funktionalität der GR oder einer mangelhaften Adressierung der GR aufgrund zu geringer Cortisolstressantworten vorzuliegen.
Eine Untersuchung bei Alexithymie-Betroffenen deutet darauf hin, dass – als Alternative zu Defiziten im interhemisphärischen Transfer – auch eine kortikale Inhibition als Ursache in Betracht kommt. Die Studie beschreibt eine magnetische Stimulation des motorischen Cortexareals für die Muskulatur einer Hand durch ein Elektromyogramm, wobei die motorische Antwort der einen Hand sowie die inhibitorische Reaktion der anderen Hand gemessen wurde. Dabei zeigte sich ein erhöhter Informationsfluss zwischen den Gehirnhemisphären.
Eine Untersuchung kam zu der Schlussfolgerung, dass Alexithymie die Folge eines Verdrängens einer ungewünschten Tatsache (hier: des Bestehens einer Diabetes) sein kann.77
Darstellung der Affekt-Vermeidung bei schizotypischen Störungen ähnlich
Die Beschreibung von Affekt-Vermeidung bei schizotypischen Störungen (dort als Folge einer Depersonalisations-Angst) erinnert stark an die Darstellung von Gefühlsarmut als Schutzreaktion gegen unangenehme / überintensive Gefühlswahrnehmungen.
Es wird beschrieben, dass die bei schizotypischen Störungen bestehende Entfremdung von sich selbst (De-Personalisation) auch eine Entfremdung der menschlichen und sachlichen Umwelt nach sich zieht (De-Realisation), die für Betroffenen sehr belastend ist und die diese zu vermeiden suchen.
“Die Angst vor solchen Entfremdungs-Phänomenen führt gerade bei schizotypischen Beschwerdebildern dazu, jene Situationen zu meiden, in denen so etwas ausgelöst, besonders irritierend, peinlich oder quälend sein könnte, vor allem aber zwischenmenschliche Situationen, in denen ggf. ausgeprägte Gemütsregungen zu erwarten sind. Die Betroffenen werden sich also bemühen, aufwühlende Erfahrungen zu umgehen.
So etwas nennen die Fachleute eine „Affekt-Vermeidung“ (Affekt = Gefühl, Gemüt, Stimmung, in der Allgemeinsprache eine eher unkontrollierte Gefühlswallung mit entsprechenden Folgen). Diese Affekt-Vermeidung wird besonders bei schizophren Erkrankten beobachtet und ohne nähere Kenntnisse von Patient und Leidensbild rasch negativ interpretiert, nämlich als Mangel oder Verlust gemütsmäßiger Ansprechbarkeit und zwischenmenschlicher Schwingungsfähigkeit (genereller Vorwurf: borniert, „wurstig“). Die Betreffenden erscheinen dann gemütsarm bis gemütskalt, lieblos, gleichgültig, teilnahmslos, manchmal sogar kaltherzig, schamlos oder brutal.
Je nach Person kann dies bei entsprechender Wesensart durchaus zutreffen, in der Mehrzahl der Fälle wohl aber nicht, vor allem nicht auf Dauer bewusst und gewünscht, denn die negativen Konsequenzen in Partnerschaft, Familie, Nachbarschaft, Freundeskreis und am Arbeitsplatz liegen auf der Hand.
Bei den schizotypischen Patienten handelt es sich darüber hinaus noch auf der Basis einer biologischen Anlage um eine regelrecht eingeübte „Sicherheits-Distanzierung“. Diese dient dem Schutz vor gefühlsmäßiger Überflutung und damit Verunsicherung im Alltag. Denn sie haben – ähnlich, wenn nicht ganz so ausgeprägt wie bei schizophren Erkrankten – eine Art „Filter-Störung“. Damit können sie Gedanken und Gefühle nicht so wirkungsvoll werten, einordnen und vor allem das aussortieren, was sich für sie als nicht wesentlich herausstellt. Sie sind also ständig in Gefahr „überflutet“ zu werden. Damit sind sie auch ununterbrochen negativen Gefühlen gleichsam hilflos ausgeliefert und geraten damit rasch in Bedrängnis. Also bauen sie um sich herum eine Art „seelischen Wall“ auf, um dieses Zuviel an nicht aussortierbaren Belastungen und damit letztlich einen Zusammenbruch mangels sinnvoll gespeicherter und nur gezielt genutzter Kraft-Reserven zu vermeiden.
Leider führt diese aktive Aussortierung auch zur Vermeidung und damit zum Defizit gemütsmäßiger Erfahrungen, und damit auf längere Sicht zu einer zwischenmenschlichen, gesellschaftlichen und manchmal auch beruflichen Unsicherheit, die den zu erwartenden Teufelskreis noch mehr anheizt. Denn wenn man nicht täglich „trainiert“, seine Erlebnisse und damit Erfahrungen gefühlsmäßig richtig einzuschätzen, konkret zu beurteilen und damit zu ordnen und für die Zukunft zweckmäßig verfügbar zu halten, dann fehlt einem am Schluss jene Routine im „zwischenmenschlichen Gefühlshaushalt“, die jeder Gesunde von sich aus und ohne großes Nachdenken üben, praktizieren und nutzen darf.
Nach unserem Eindruck könnten alexithyme Störungen der Wahrnehmung von (vor allem positiven) Emotionen, die bei ADHS häufiger berichtet werden, insbesondere bei ADHS-HI und ADHS-C) die Folge einer anhaltenden Intellektualisierung darstellen. Ein typisches Symptom von ADHS ist eine Aversion gegen Entspannung und Achtsamkeitstechniken wie Yoga, Meditation und ähnlichem. In Verbindung mit dem ebenfalls typischen Symptom des Gedankenkreisens führt dies nach unserer Hypothese zu einer erhöhten kognitiven, analytischen Wahrnehmung, während entspannte emotionale Wahrnehmung nicht zugelassen werden kann. Lediglich wenige positive Emotionen können diesen Panzer durchbrechen, z.B. Lust / Sex. Es überwiegen negative Emotionen, da diese nach der inneren “Logik” von Stress überlebensförderlich sind, da sie einerseits Warnfunktionen haben und andererseits nicht vom Kampf gegen den Stressor ablenken.
Diese evolutionsbiologische Sichtweise wird durch einzelne Untersuchungsergebnisse gestützt. Alexithymie korreliert mit negativen Emotionen und einem Hang zu Vermeidungsverhalten als Coping.95 Alexithymie korreliert weiter mit einem erhöhten Maß von Rationalisierung.96
Zudem wird das Bild, dass die Wahrnehmung bei ADHS zu sehr auf Denkprozesse und zu wenig auf emotionale Wahrnehmung ausgerichtet ist, in Therapien bereits angewendet.
Es wurde allerdings auch von einzelnen Betroffenen berichtet, dass eine Medikation mit Stimulanzien eine Verringerung der Emotionalität zur Folge hatte. Ob dies auf einer Überdosierung beruht oder ob es die Nebenwirkung bestimmter Präparate ist, ist unklar.
Das meistgenutzte Instrument zur Testung von Alexithymie ist die Toronto-Alexithymie-Skala.
Die Fragen betreffen 3 Gruppen:
Schwierigkeiten bei der Identifikation von Gefühlen
Alexithymie bedeutet, Schwierigkeiten zu haben, eigene Gefühle und deren physiologische Begleiterscheinungen inadäquater Weise wahrzunehmen. Im Extremfall fehlt die Fähigkeit, emotionale und begleitende physiologische Veränderungen adäquat einzuordnen
Schwierigkeiten bei der Beschreibung von Gefühlen
Alexithymie ist mit Problemen verbunden, Emotionen zu zeigen und zu beschreiben. Die Kommunikation über Gefühle ist beeinträchtigt.
Extern orientierter Denkstil
Alexithymie ist mit einer eher oberflächlichen Betrachtungsweise problematischer Situationen oder Abläufen verbunden. Das Interesse für analytisches Denken bzw. für eine Reflexion von Lösungswegen in problematischen Situationen ist gering.
Kognitive Verhaltenstherapie bei Alkoholabhängigen mit Alexithymie hat innerhalb von 3 Monaten die Alexithymie-Symptome deutlich verringert. Die Verringerung war bei Frauen größer als bei Männern.100
Frustrationsintoleranz ist ein anerkanntes ADHS-Symptom bei Kindern, das bei Erwachsenen eher als verschlechtere Selbstkontrolle auffalle.101 Die Daten des ADxS-Symptomtests (Stand Juni 2020, n = 1889) zeigen dagegen gleichbleibend hohe (eher sogar steigende) Werte der Frustrationsintoleranz bei Erwachsenen in den 10-Jahres-Altersgruppen von 20 bis 60.
Stimulanzien verbessern durch ihre unmittelbar dopaminerge Wirkung auf den Nucleus accumbens die Symptomatik. Kinder mit ADHS zeigen bei frustrierenden, stressauslösenden Aufgaben emotional intensivere Reaktionen und eine verringerte Kompetenz im Umgang mit Wut.51102103
Die Auswertung von knapp 2000 Datensätzen des ADxS.org-Symptomtests zeigte, dass Frustrationsintoleranz deutlich stärker mit ADHS-HI als mit ADHS-I korreliert.
Frustrationsintoleranz ist ein typisches Symptom für den Endzustand eines Burnouts.56 Burnouts resultieren regelmäßig aus einer zu langen zu hohen Belastung und damit aus einer nicht bewältigbaren Stresssituation.
10.5.1. Selbstwahrnehmungsstörungen als ADHS-Symptom¶
Selbstwahrnehmungsstörungen werden als häufiges Symptom bei ADHS beschrieben.104105
ADHS-Betroffene haben häufig nicht nur eine verringerte Achtsamkeit, sondern auch eine massive Abneigung gegen Achtsamkeitstechniken aller Art, wie Yoga, Meditation, Achtsamkeitstraining (MBSR) oder ähnlichem.
10.5.2. Erscheinungsformen von Selbstwahrnehmungsstörungen bei ADHS¶
Anhedonie ist eine Beeinträchtigung oder Unfähigkeit, Freude oder Vergnügen an normalerweise schönen oder angenehmen Situationen zu empfinden.
Nach den Daten aus dem ADxS.org-Symptomtest nehmen ADHS-Betroffene negative Gefühle deutlich stärker wahr als positive Gefühle. Die Daten zeigen eine solche Tendenz auch bei Nichtbetroffenen, doch ist dieses Phänomen bei ADHS-Betroffenen erheblich ausgeprägter.
Anhedonie ist ein Kernmerkmal von Depression und beschreibt dort eine Verringerung der Anzahl und Stärke positiver und freudiger Reaktionen.
Beim Überlebensschuld-Syndrom (eine PTBS-Form) wird als Anhedonie die überdauernde Unfähigkeit bezeichnet, Zerstreuungen zu genießen. Letzteres erinnert stark an das bei ADHS-HI typische Symptom der Erholungs- und Genussunfähigkeit. Das Symptom der Anhedonie bei ADHS korreliert indes deutlich stärker mit dem Subtyp ADHS-I als mit den hyperaktiven ADHS-HI-Subtypen.
Anhedonie wird bei weiteren Störungsbildern wie Schizophrenie (Negativsymptomatik), schizoiden, schizotypischen, ängstlich-vermeidenden oder dissozialen Persönlichkeitsstörungen, Psychosen, Suchterkrankungen und Psychosomatosen beobachtet.
Es wird vermutet, dass eine Alexithymie stets eine Anhedonie auslöst, während eine Anhedonie eine Alexithymie auslösen kann, jedoch nicht muss..106 Jedenfalls scheint eine Korrelation zwischen Anhedonie und Alexithymie bei psychischen Störungen zu bestehen.107
ADHS-Betroffene beschreiben häufig, von Langeweile und innerer Leere geplagt zu sein. Langeweile kann ein originäres ADHS-Symptom sein und wird bei ADHS soll durch MPH-Medikation verringert werden.108
Innere Leere und Langeweile könnten sich möglicherweise schlüssig als Folge der massiv einbrechenden Aktivierung des frontalen Kortex bei Inaktivität erklären lassen.
Um diesen Mechanismus zu verstehen hilft ein Blick auf das Phänomen des Hyperfokus.
ADHS unterliegt einer Abwertung entfernterer Belohnungen (Reward Discounting): Belohnungen, die weiter entfernt sind, sind für ADHS-Betroffene weniger interessant als für Nichtbetroffene. Daher sind ADHS-Betroffene nur bei sofort verfügbaren Belohnungen genauso motivierbar wie Nichtbetroffene. Dies ist der Gegeneffekt der Hyperfokussierung: ADHS-Betroffene können sich sehr wohl auf etwas konzentrieren, wenn sie einmal mit einer Tätigkeit begonnen haben, die ihnen Befriedigung verschafft, weil die dann sofort eingehende Belohnung das Verstärkungszentrum aktiv erhält. Dieses Interesse ist allerdings aufgrund der geringeren Anzahl von Dopamin D2- und D3-Rezeptoren im Striatum deutlich schwerer zu erreichen.109
Dieses latente Desinteresse bei mangelnder Belohnung währen der Ausführung uninteressanter Tätigkeiten und die beeinträchtigte Fähigkeit, selbst eine interessante Tätigkeit zu beginnen (nur die Aufrechterhaltung einer begonnenen interessanten Tätigkeit wird durch entsprechende Dopaminausschüttung gefördert) könnte dem Symptom der Inneren Leere (bei Inaktivität) entsprechen, das von vielen ADHS-Betroffenen geschildert wird. Das Gefühl der Inneren Leere und Dysphorie bei Inaktivität scheinen eng zusammen zu gehören.
10.5.2.4. Überschätzung der eigenen sozialen Kompetenzen¶
Dieses Symptom ist nicht so gravierend, als dass es für ADHS als tragend bezeichnet werden könnte.
In einer Testgruppe von n = 82 Mädchen von 9-12 Jahren überschätzten die n = 42 ADHS-Betroffenen ihre sozialen Kompetenzen im Vergleich zu Fremdbeurteilungen (Lehrer, Eltern und Drittbeobachtern) deutlich mehr als Nichtbetroffene. Trat oppositionelles Trotzverhalten hinzu, verstärkte sich dies noch weiter, ebenso bei verringerter Depressionssymptomatik. Die Selbstüberschätzung korrelierte nur bei den ADHS-Betroffenen mit der Tendenz der Betroffenen, Antworten in Richtung Sozialer Erwünschtheit zu verzerren (socially desirable reporting bias). Bei ADHS-Betroffenen war die Selbstüberschätzung sozialer Kompetenz an das Maß der Unausgeglichenheit gekoppelt. Mit zunehmender Ausgeglichenheit nahm die Selbstüberschätzung ab, während es dagegen bei Nichtbetroffenen mit Ausgeglichenheit zunahm.
Wir interpretieren dies, insbesondere aufgrund des Bias in Richtung sozialer Erwünschtheit, als eine Auswirkung der ADHS-typischen Rejection Sensitivity.
Wer das jetzt und hier nicht positiv wahrnehmen kann, für den ist “Jetzt ist immer” Ausdruck eines Schmerzzustands.
Wir nehmen bei ADHS-Betroffenen eine Art zeitliche Digitalisierung wahr. Fühlt sich etwas im Moment schlecht an, wird dies so interpretiert, als wäre das nun für immer und ewig und alle Zeiten so, also gäbe es keinen Ausweg mehr.
Es könnte ein wenig mit dem bei Borderline oft stark vertretenen Schwarz-Weiß-Denken vergleichbar sein: Alles oder Nichts, jetzt ist sofort, es gibt kein Grau, es gibt kein nachher oder später.
10.5.2.6. Erhöhte subjektive Stresswahrnehmung bei ADHS¶
Zusätzlich zu den ADHS-typischen Symptom, die zugleich Stresssymptome darstellen, ist bei ADHS die subjektive Wahrnehmung von Stress erhöht. Auf den selben physiologischen (messbaren) erlittenen Stress erfolgt eine höhere (subjektive) Stresswahrnehmung als bei Nichtbetroffenen.
Eine erhöhte Stresswahrnehmung könnte eine Folge einer erhöhten “Jetzt ist Immer” Wahrnehmung sein. Wenn ein Stresszustand zugleich als niemals endend wahrgenommen wird, kann dies einer verringerte Wahrnehmung von Kontrolle und eine erhöhte Wahrnehmung von Hilflosigkeit (und in der Folge von Hoffnungslosigkeit) bewirken, was bekanntlich stark stresserhöhende Faktoren sind.
Siehe hierzu unten sowie unter*⇒ Subjektive Stressreaktion bei ADHS erhöht*
Häufig sind Probleme bei der Bewältigung von “Alltagsstressoren”, die zu dem allgegenwärtigen Gefühl führen, überfordert zu sein.52
Selbstwahrnehmungsstörungen sind ein typisches Symptom von schwerem Stress. Es tritt eine verschlechterte Eigenwahrnehmung auf, die bis zur Erholungsunfähigkeit führen kann.
Anhedonie kann durch Stress ausgelöst werden (Stress-induzierte Anhedonie).110111
In Tierversuchen zeigte sich, dass der MAO-A-Inhibitor Moclobemid die Entwicklung von Anhedonie unter Stress vermeiden112 und dass das SSRI Escitalopram stressinduzierte Anhedonie verringern konnte, wobei Escitalopram das dabei verringerte Gen-Expressions-Niveau für BDNF im Hippocampus, nicht aber das verringerte Gen-Expressions-Niveau des D2-Rezeptor-Gens im Striatum normalisierte.113
ADHS-Betroffene haben ausgeprägte Selbstwertprobleme.114
Eine umfassende Darstellung zu Selbstwertproblemen bei ADHS findet sich bei adhspedia.de.115
Die Stärke der ADHS-Symptome korreliert mit Selbstwert, Lebenszufriedenheit und Depressionsmerkmalen.
Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen116
ADHS-HI-Symptomen
(ermittelt mit ADHS-Screening für Erwachsene [ADHS-E])
einer herabgesetzten Lebenszufriedenheit
(ermittelt mit der Satisfaction With Life Scale [SWLS]; vgl. Diener, Emmons, Larsen & Griffin, 1985) und
dem Anstieg der Ausprägung von Depressionssymptomen
(ermittelt mit dem Depressionsmodul des Patient-Health-Questionnaire [PHQ-9]; vgl. Kroenke, Spitzer & Williams, 2001)
Uns erscheint das Selbstbild vieler ADHS-Betroffener in einem Maße beeinträchtigt, das der bestehenden Symptomlage und dadurch verursachten Verhaltenseigenheiten keineswegs mehr angemessen ist. Es wirkt oft, als würde der den bestehenden Symptomen adäquate Selbstwert (ADHS-Symptome sind ja nicht gerade dazu angetan sind, den Selbstwert zu erhöhen) noch durch eine zusätzliche Beeinträchtigung der Selbstwahrnehmung gemindert werden, die durch die tatsächliche Symptomlage und Verhaltensweise nicht mehr gerechtfertigt ist.
Andersherum formuliert:
Was wäre denn, wenn ein ADHS-Betroffener (mit einem soliden Bündel an Symptomen, das die Diagnosekriterien klar erreicht oder übersteigt) heiter und humorvoll durch die Welt ginge, seinen Symptome mit einer liebevollen Selbstironie begegnete und sich selbst mögen würde? Wenn er es dabei auch noch schaffte, die Verantwortung für seine Symptome bei sich selbst zu belassen und nicht anderen zuzuweisen? Hätte derjenige dann überhaupt noch ADHS, obwohl die Symptome die Qualität des sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveaus doch objektiv stören oder reduzieren? Hätte der Betroffene wirklich eine Störung, wenn es ihn (bei vorhandener Einsichtsfähigkeit) selbst nicht stört? Kann ohne einen subjektiven Leidensdruck des Betroffenen wirklich eine Diagnose gegeben werden?
Ist dagegen ein subjektives Leiden da, ist es unzweifelhaft, dass eine Störung diagnostiziert werden sollte.
Und was ist der Beitrag des Leidens, der die Symptome so unzweifelhaft zur Störung macht? Ist es nicht gerade der mangelnde Selbstwert, der zumindest einen Großteil des subjektiven Leidens verursacht?
Wenn man es so betrachtet, liegt es nahe, dass Dysphorie bei Inaktivität und Rejection Sensitivity mit die belastendsten und bekämpfenwertetsten Symptome von ADHS sind.
Hinzu tritt, dass Dysphorie bei Inaktivität (insbesondere bei ADHS-HI und ADHS-C) oft zu einer Erholungsunfähigkeit führt, die dazu beiträgt, dass der Stresspegel nicht mehr ausreichend abgebaut werden kann, was die ADHS-Symptome naturgemäß noch weiter verstärkt.
Bei einer Kombination von ADHS-HI und Störung des Sozialverhaltens (Conduct Disorder, CD) oder aggressivem Verhalten oder oppositionellem Trotzverhalten (ODD) ist das Selbstwertgefühl signifikant geringer als bei ADHS-HI allein oder Nichtbetroffenen.117
ADHS-Behandlung (Medikamentöse wie nichtmedikamentöse Behandlung) verbessert den Selbstwert und das Sozialverhalten.118
10.6.1. Rejection Sensitivity - Kränkbarkeit und Angst vor Zurückweisung¶
Neben der erschwerten Emotionsregulation wird von einer erhöhten Reaktion auf negative Stimuli bei ADHS-Betroffenen berichtet.119
In der Fachliteratur bisher weitgehend unbeachtet ist die von sehr vielen von uns befragten ADHS-Betroffenen berichtete Überempfindlichkeit gegen tatsächliche oder vermeintliche Zurückweisung. In unserem ADxS.org-Online-Symptomtest zeigt sich Rejection Sensitivity als ähnlich starkes Indiz für ADHS wie Impulsivität, grob- oder feinmotorische Probleme oder innere Unruhe (Stand Juni 2020, n = 1.889). Wir betrachten Rejection Sensitivity als originäres neurophysiologisches Symptom von ADHS.
Eine sehr hohe Anzahl dieser Betroffenen berichtete, dass die Rejection Sensitivity unter Stimulanzien deutlich abnehme. Einzelne Betroffene (etwa 10 %) berichteten, dass MPH die RS verstärke, wobei bereits der Wechsel zu einem anderen MPH-Präparat Unterschiede zeigte.
Für Rejection Sensitivity sind kennzeichnend:
Kränkbarkeit
ängstliche Erwartung von Ablehnung
bereitwillige Entgegennahme von Ablehnung und
intensive Reaktion auf (tatsächliche oder vermeintliche) Ablehnung
Bei Rejection Sensitivity (RS), die bei etlichen psychischen Störungen bekannt ist, besteht keine allgemeine Kritikunfähigkeit oder narzisstische Neigung, sondern eine besondere Empfindlichkeit im Sinne einer Angst vor Zurückweisung oder Zurücksetzung.
Nahezu jeder von uns befragte ADHS-Betroffene berichtete eine Rejection Sensitivity. Ebenso wurde nahezu übereinstimmend berichtet, dass dieses Symptom durch Stimulanzien (während der Wirkzeit) verbessert wurde. Dodson berichtet von unmittelbarer Wirkung von Clonidin und Guanfacin.
Dass ADHS-betroffene Kinder auf Strafen empfindlicher reagierten als Nichtbetroffene,120 könnte ein Ausdruck von RS sein.
Rejection Sensitivity könnte als unmittelbarer Ausdruck einer unsicheren Bindung verstanden werden. Unsichere Bindung ist als Risikofaktor für ADHS bekannt. Mehr hierzu unter ⇒ Bindungsstile im Kapitel ⇒ Prävention.
Rejection Sensitivity korreliert nach dem ADxS.org-Symptomtest (Stand Jun 2020, n = 1889) vornehmlich mit Frustrationsintoleranz (0,56) sowie Ungeduld und Aggression (je 0,53). Die Korrelation zu externalisierender Stressphänotypik (0,42) (ADHS-HI) ist deutlich ausgeprägter als zu internalisierender Stressphänotypik (0,26) (ADHS-I). Dies deckt sich damit, dass Rejection Sensitivity grundsätzlich eher mit hypocortisolergen Zuständen wie atypischer Depression korreliert.121 Rejection Sensitivity korrelierte weiter mit einer abgeflachten Alpha-Amylase-Stressantwort sowie negativeren Affekten bei gesunden Jugendlichen.122
10.6.1.1. Rejection Sensitivity / Kränkbarkeit und Stress¶
Eine erhöhte Kränkbarkeit ist ein typisches Symptom für den Endzustand eines Burnouts56, einer atypischen Depression.123 sowie typisch für die narzisstische Persönlichkeitsstörung. Dass Burnout aus einer zu langen zu hohen Belastung und damit aus einer nicht bewältigbaren Stresssituation resultieren kann, ist gesichert.
Weitere Beschreibungen von Kränkbarkeit / Rejection Sensitivity als unmittelbares Stresssymptom konnten wir bislang nicht finden. Dagegen deuten Untersuchungen darauf hin, dass Rejection Sensitivity einen erheblichen Einfluss auf empfundenen Stress hat.124125126 Schizophrenie-Betroffene, die sehr besorgt darüber sind, von Nachbarn oder Arbeitskollegen abgelehnt zu werden, erschienen als anfälliger dafür, Stigmatisierung als Stressor wahrzunehmen.127
Stress scheint ein Mediator zu sein, der Rejection Sensitvity und Depression verbindet.128
Das gegenteilige Stresssymptom zu Rejection Sensitivity ist eine besondere Annäherung an andere. Dieses Verhalten ist bei Frauen deutlich ausgeprägter als bei Männern und stellt eine weitere Verhaltensalternative zu fight, flight oder freeze dar.
Der biobehaviorale Mechanismus des tend-and-befriend-Mechanismus ist vermutlich im Bindungs-Versorgungssystem verankert. Neuroendokrine Befunde legen nahe, dass Oxytocin in Verbindung mit weiblichen Fortpflanzungshormonen und endogenen Opioid-Peptidmechanismen an endokrinologischen Korrelaten beteiligt sein könnten.129
Perfektionismus wird von ADHS-Betroffenen häufig als Symptom beschrieben.
ADHS-Betroffene leiden aufgrund ihrer Ablenkbarkeit, Vergesslichkeit und Konzentrationsprobleme häufig an einer beeinträchtigten Leistungsfähigkeit. Darüber hinaus scheint die Selbstwahrnehmung von ADHS-Betroffenen hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit oft erheblich negativer als es der Realität angemessen wäre. Dieses Symptom einer (über die tatsächlich bestehenden Leistungsbeeinträchtigung hinausgehenden) eingebildeten Minderleistung könnte Folge eines bei ADHS durchaus häufig anzutreffenden dysfunktionalen perfektionistischen Anspruchs sein.
Funktionaler (in einem gesunden Maße bestehender) Perfektionismus deckt sich stark mit Gewissenhaftigkeit. Dysfunktionaler (übermäßiger) Perfektionismus korreliert mit Neurotizismus. Perfektionismus kann sich in einem (übermäßigen) Anstreben von Vollkommenheit (als Annäherungsziel) und/oder in einem (übermäßigen) Streben nach Fehlervermeidung (als Vermeidungsziel) äußern.
Symptome von dysfunktionalem Perfektionismus:
Übergroßes Gefühl, Minderleister zu sein
sich selbst für faul halten, obwohl dies objektiv nicht gerechtfertigt ist
Handlungen werden übertrieben ausgeführt, um Fehler sicher auszuschließen
(weniger ADHS-typisch, tritt zuweilen als Copingmechanismus auf)
viel zu früh auf den Weg machen, um nicht zu spät zu kommen, trotz bekannter Strecke
Extrem aufgeräumte Wohnung (reduziert zudem die Ablenkbarkeit durch Reizminimierung)
Exzessives Kontrollieren
mehrfache Kontrolle eigener und fremder Handlungen zur Absicherung vor Fehlern
Wiederholen und Verbessern
Wiederholung von Handlungen bis perfektes Ergebnis erreicht ist (weniger ADHS-typisch)
Verbessern anderer, wenn Ergebnis nicht optimal
Intensives Planen und Organisieren
Faible für (Check-)Listen / To-Do-Listen
Entscheidungsprobleme
Angst davor, die nicht optimale Wahl / Entscheidung zu treffen
Schwierigkeiten, Projekte zu beenden
Bearbeitung nicht abschließen können, weil Ergebnis noch nicht perfekt genug scheint
Vermeidung der Aufnahme / Fortführung von Tätigkeiten
bei denen Ergebnis nicht perfekt sein könnte
bei denen Ziel nicht erreicht werden könnte
Probleme, Aufgaben zu delegieren
lieber selbst machen, damit Ergebnis optimal wird.
Dysfunktionaler Perfektionismus kann Ausdruck einer erhöhten Angst sein, fremden Ansprüchen nicht zu genügen. Dieses Symptom erinnert damit an Rejection Sensitivity, die eine Wahrnehmungsverschiebung in Richtung einer erhöhten Angst vor vermeintliche oder tatsächlicher Ablehnung durch Dritte besteht.
Es gibt auch andere Störungsbilder mit einer fehlerhaften Eigenwahrnehmung, z.B. Magersucht, die eine Körperschemastörung beinhaltet.
Magersucht wird mit Abweichungen in ventralen und dorsalen Gehirnbereichen (unter anderem Insula und Striatum) sowie mit Abweichungen im Serotonin und Dopaminhaushalt in Verbindung gebracht.130
Das Striatum sowie die Neurotransmitter Dopamin und Serotonin sind auch in die Entstehung von ADHS-Symptomen involviert. Gleichwohl ist Magersucht eher selten eine Komorbidität von ADHS.
ADHS-Medikamente verringern auch die Dysphorie bei Inaktivität, wenn auch in unterschiedlichem Maße. Daher ist es nachteilig, Stimulanzien lediglich für die Aktivitätsphasen des Tages zu geben. Wir erleben es leider immer wieder, dass Kinder nur während der Schulzeit und Erwachsene nur für die Arbeitszeit (oder gar nur einen Teil davon) medikamentiert werden, z.B. durch eine einzelne Dosis halbtagesretardierten MPHs (z.B. Medikinet oder Ritalin adult). Eine solche Behandlung tut so, als ob die Betroffenen nachmittags kein ADHS mehr hätten. Eine Dosierung bis in den frühen Abend hinein dagegen kann – bei entsprechender Vorsicht zur Vermeidung von Schlafproblemen – helfen, die emotionalen Symptome auch außerhalb der Aktivitätszeit zu verbessern. Und dies sind insbesondere die Dysphorie bei Inaktivität sowie die Rejection Sensitivity (im ebenfalls meist abends gelebten Beziehungsbereich). Eine geeignete Ganztagesabdeckung lässt sich durch zwei Dosen halbtagesretardiertes MPH (bei der die zweite Dosis häufig niedriger ist als die erste) oder eine Dosis Elvanse, sowie im zeitlichen Anschluss durch geringe Dosis unretardierten MPHs für den Abend erreichen. Dabei sollte beachtet werden, dass etwa 15 % der Betroffenen Schnellverstoffwechsler sind, die damit bis zu doppelt so viele Einzeldosen benötigen. Bei Elvanse wirkt die passende Einzeldosis ei 2/3 aller Betroffenen maximal 7 Stunden, oft kürzer.
Weiter sollte berücksichtigt werden, dass Stimulanzien (MPH und AMP) das limbische System dämpfen, was zwar emotionale Dysregulation dämpft, aber zugleich ein insgesamt abgeschwächtes Emotionsempfinden als unerwünschte Nebenwirkung hat, während Atomoxetin und Guanfacin diesen Nachteil nicht haben und zudem als Spiegelpräparate über den ganzen Tag wirken. Zur Vermeidung der (im Vergleich zu Stimulanzien) höheren Nebenwirkungen der beiden letztgenannten Wirkstoffe und zur Verbesserung des durch ATX und Guanfacin deutlich schwächer geförderten Antriebs sollte an eine Kombinationsmedikation gedacht werden, bei der Atomoxetin mit der halben Dosis (im Vergleich zu einer Alleinmedikation) eine gesunde Basis legen kann, auf der tagsüber die halbe Dosis MPH oder AMP (im Vergleich zu einer Alleinmedikamention) Antrieb und Exekutivfunktionen verbessern kann. Vertiefend hierzu Barkley.30
ADHS geht häufig mit einer erhöhten Ängstlichkeit einher.136137
Angst bei ADHS scheint stark durch Exekutivprobleme moderiert zu werden.138
Angst/Ängstlichkeit soll nach manchen anderen Stimmen kein originäres ADHS-Symptom sein. Dies ist insofern fraglich, da Angst/Ängstlichkeit ein durch das Stresshormon CRH unmittelbar vermitteltes Symptom ist (gespritztes CRH erhöht die Ängstlichkeit). Bei ADHS besteht zumindest eine hohe Komorbidität zu Angststörungen, die bei 34 % der ADHS-Betroffenen auftreten.
Viele Betroffene berichten davon, gedanklich häufig die schlimmsten Annahmen zu treffen. Die einschlägigen Foren behandeln dieses Thema intensiv.
Die Fachliteratur hat dies bislang nicht als spezifisches ADHS-Symptom erörtert.
Wenn die Gedanken sich häufig um worst-case-Szenarien drehen, hat dies in einer überlebensbedrohlichen Situation den Vorteil, besser auf verschiedene gefährliche Alternativen vorbereitet zu sein (funktionale Form). Bei noch extremerer Ausformung kann es zur Lähmung jeglicher Aktivität im Sinne angenommener Hoffnunsglosigkeit beitragen (dysfunktionale Form).
Angstsymptomatik bei ADHS steht im Spannungsverhältnis zu einer bei ADHS häufig erhöhten Risikobereitschaft. Denkbar wäre, dass es sich in Einzelfällen auch um Übersprungshandlungen oder Panikreaktionen im Kontext von Angst handelt.
Die Daten des ADxS.org-Symptomtests zeigen, dass Angstsymptomatik bei ADHS vor allem mit Rejection Sensitivity und Selbstwertproblemen korreliert. Weiter korreliert Angst mit dem ADHS-I-Subtyp deutlich stärker ist als mit den ADHS-HI-Subtypen, wobei dieses Ungleichgewicht nicht so ausgeprägt ist wie bei der Risikobereitschaft, die noch deutlicher mit den ADHS-HI-Subtypen und noch weniger mit den ADHS-I-Subtypen korreliert. (n = 1889, Stand Juni 2020).
Verstärkte Ängstlichkeit, erhöhte Furchtkonditionierbarkeit sowie erhöhte Vorsicht in unbekannten Umgebungen, im Offenfeld, im elevated plus maze und bei Konflikten sind eine unmittelbare Wirkung des Stresshormons CRH.140141
Ängstlichkeit hängt vom Stressphänotyp ab. Ängstlichkeit wird vornehmlich bei Menschen beobachtet, die Stress internalisieren (ADHS-I). Wollte man derartige Symptome, die lediglich bei bestimmten Stressphänotypen auftreten, nicht als originäre ADHS-Stresssymptome betrachten, müsste Hyperaktivität als spezifisches Stresssymptom des externalisierenden Stressphänotyps ebenso aus dem Kanon ausscheiden.
Die dieser Sicht zugrunde liegenden Erkenntnisse aus der Stressforschung wurden erstmals in den 1990er Jahren verstanden und haben sich in den letzten Jahren immer deutlicher herauskristallisiert und verdichtet. Zum Verständnis, wie weit reichend diese Erkenntnisse sind und wie sehr sie nicht nur die Behandlung von psychischen Störungen, sondern vor allem die Prophylaxe hierfür noch verändern werden, empfehlen wir die deutschsprachigen Standardwerke zur Stressmedizin
Eine anonyme Online-Umfrage fand insbesondere bei Frauen mit ADHS ein erhöhtes hypersexuelles Verhalten.
Hypersexuelles Verhalten, sexuelle Risikobereitschaft und sexuelle Funktionsstörungen standen - insbesondere bei Frauen - in engem Zusammenhang mit Emotionaler Dysregulation, Impulsivität und oppositionellen Symptomen.
Bei Männern mit ADHS waren die Zusammenhänge weniger deutlich, standen aber tendenziell ebenfalls in Korrelation zu emotionaler Dysregulation.144
Nicht warten können ist ein bekanntes emotionales ADHS-Symptom. Es äußert sich unter anderem in zu schnellem Autofahren, dazwischenreden und ähnlichen Verhaltensweisen.
Ungeduld ist mit Problemen der Impulskontrolle verbunden, weshalb wir diese an dortiger Stelle erörtern.
