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66% der Kinder vom ADHS-Subtyp und Mischtyp benötigen eine moderate bis hohe Dosierung12
Wichtig seien insbesondere “die letzten 10 mg”, um eine optimale Wirkung zu erzielen. 3
Bei der Dosierungseinstellung sollte daher nicht zu früh aufgehört werden.
Erwachsene benötigen eine deutlich geringere Dosierung, da sich die Anzahl der DAT (Dopamintransporter) mit dem Alter verringert. Die Anzahl der DAT halbiert sich bei 50-jährigen gegenüber 10-jährigen, bei Erwachsenen empfiehlt sich eine Einstiegsdosierung von max. 5 mg alle 3 Stunden (unretardiert).
Die Halbwertszeit von MPH beträgt:4
Methylphenidat wird nicht pauschal “nach Körpergewicht” dosiert. Es gibt Betroffene, die mit sehr geringen Dosen MPH (3 bis 5 mg alle 3 Stunden) auskommen. Andere benötigen die maximal empfohlenen Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht am Tag.
Die Maximaldosis von 1 mg/kg Körpergewicht und Tag gilt vornehmlich für Kinder. Eine umfassende Metastudie von 28 Kohortenstudien an 5524 Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren, bei denen die passende MPH-Dosis stufenweise ermittelt wurde, berichtet eine Bandbreite von 0,8 mg / kg / Tag bis 1,8 mg / kg / Tag.5 Bei Betroffenen, die MPH gut vertragen und mit niedrigeren Dosen lediglich eine moderate Wirkung erzielen, kann auch eine Dosierung von mehr als 1 mg/kg/Tag getestet werden.6
Bei Erwachsenen (mit höherem Körpergewicht) ist die erforderliche Tagesdosis in der Regel deutlich niedriger.
geringere Dosierung bei Erwachsenen
Erwachsene verfügen über weitaus weniger Dopamintransporter und benötigen daher idR weniger MPH als Kinder. Eine Dosierung wie bei Kindern kann bei Erwachsenen daher bereits eine Überdosierung darstellen. Daher ist bei Erwachsenen eine noch langsamere Eindosierung in noch niedrigeren Schritten (Steigerung 2,5 mg bis max. 5 mg unretardiert / Tag, alle 4 Tage) empfehlenswert. Eine Überdosierung kann genau die Symptome verursachen, die eigentlich vermieden werden sollen, da der optimale Dopaminspiegel bereits überschritten ist, was sehr ähnliche Signalübertragungsprobleme verursacht wie der AD(H)S-typische zu niedrige Dopaminspiegel. Bei einer höheren Dosierung (über 60 mg / Tag) berichten einzelne Neurologen von Anpassungseffekten (nicht statistisch abgesichert).
Empfehlenswert ist auf jeden Fall, MPH so einzusetzen, dass der gesamte Tag abgedeckt wird, nicht aber der spätere Abend und die Nacht.
Details
MPH nur einmalig (morgens) für 3 (unretardiert) oder 6 Stunden (retardiert) zu nehmen, bewirkt, dass der Betroffene danach seiner Stressempfindlichkeit wieder ausgeliefert ist. In den letzen Stunden vor dem schlafengehen sollte MPH mit Vorsicht benutzt werden. Die meisten Menschen reagieren mit Schlafproblemen. Einigen ermöglicht eine viertel bis halbe Stimulanziendosis dagegen gerade das Einschlafen, weil es das Gedankenkreisen abstellt. Möglicherweise könnte eine niedrige Dosis unretardierter Stimulanzien bei denjenigen Personen hilfreich sein, die ohnehin ein niedriges Arousal haben. Dies sind Menschen, denen es z.B. hilft, wenn im Hintergrund ein Radio der eine Fernseher läuft, um sich besser konzentrieren zu können oder Hörbücher zu hören, um einschlafen zu können. Menschen mit einem hohen Arousal benötigen eher absolute Ruhe um sich konzentrieren zu können.
Zur unterschiedlichen Wirkungsdauer der einzelnen MPH-Medikamente siehe unten unter 7.
Eine langsame und geduldige Eindosierung ist wichtig. Die in Deutschland übliche Eindosierungspraxis ist unserer Auffassung nach deutlich zu schnell.
Grundsätzlich sollte MPH zu Testbeginn niedrig dosiert werden und die Dosierung nur langsam erhöht werden. Selbst wenn die optimale Dosierung bekannt wäre, würde eine sofortige optimale Dosierung möglicherweise eine Überforderung bewirken7 und Nebenwirkungen forcieren.8
Die Dosierungseinstellung sollte mit 2,5 mg bis maximal 5 mg / 3-4 Stunden beginnen, die erst innerhalb der ersten Tage auf 3 x 5 = 15 mg / Tag ausgedehnt werden. Tests mit höheren Startdosierungen brachten nicht nur keine besseren, sondern sogar schlechtere Wirksamkeitsergebnisse und bewirkten zugleich eine deutlich höhere Abbruchrate aufgrund Nebenwirkungen.8 Andere empfehlen 2,5 bis 5 mg zwei mal täglich, bei einer wöchentlichen Steigerung von 2,5 bis 5 mg.697810
Wir sind der Auffassung, dass die Dosierung alle 5 bis 7 Tage um 2,5 mg je Einzeldosis erhöht werden sollte. Dosierungsschritte von 5 mg / Einzeldosis, wie wir sie früher hier für akzeptabel hielten, halten wir inzwischen für zu hoch, weil es einen relaventen Anteil an Betrolffenen gibt, für die 2,5 mg weniger eine Unterdosierung und 2,5 mg mehr eine Überdosierung bedeuten.10 Auch wenn dies nur eine Minderheit der Betroffenen darstellt, wäre es ein Kunstfehler, schneller aufzudosierne, da nie vorausgesehen werden kann, zu welcher Gruppe ein Betroffener gehört.
Je jünger ein Betoffener ist und je weniger er von der MPH-Dosis überhaupt merkt, desto eher können die Aufdosierungssprünge erhöht werden.
Im Laufe der Einstellung wird die Dosis so lange erhöht, bis die Merkmale einer Überdosierung mit der nächsten und übernächsten Dosissteigerung verstärkt werden. Danach kann die Dosis bestimmt werden, die die Symptome optimal reduziert, ohne Nebenwirkungen zu verursachen.
Es sind leider Fälle bekannt, in denen Ärzte die Einstellung mit Einzeldosen von 15 oder 20 mg begonnen haben. Kunstfehler ist hierfür ein noch recht milder Begriff.
Selbst wenn für einige wenige Betroffene dies die richtige Dosierung wäre, wäre auch für sie bei einer solch hohen Einstiegsdosierung in den ersten Wochen das Risiko deutlich erhöht, erheblich stärkere Nebenwirkungsprobleme zu erleiden als bei einer langsameren Einstellung.
Koffein (Thein ist ebenfalls Coffein), Theobromin (dunkler Kakao) und andere Stimulanzien sollten bei der Eindosierung unbedingt vermieden werden. Ein gleichzeitig begonnener Nikotinentzug kann allerdings das Ergebnis verfälschen.
Da Erwachsene deutlich weniger Dopamintransporter haben als Kinder (50-Jährige haben nur noch halb so viele wie 10-Jährige,11 ist bei Erwachsenen eine wesentlich geringere Dosierung angezeigt als bei Kindern.
Mehr hierzu unter ⇒ Eindosierung von Medikamenten bei AD(H)S.
In den ersten Tagen kann die Einnahme mit dem Gefühl verbunden sein, als wäre Schnee gefallen – alles ist in Watte gepackt. Dieser (meist sehr angenehm empfundene) Eindruck rührt von dieser Reduzierung der Reizüberflutung her und verschwindet wie die meisten Nebenwirkungen innerhalb weniger Tage.
Selten treten Nebenwirkungen wie Kopfweh, Schlafprobleme oder weitere auf. Die meisten Nebenwirkungen legen sich innerhalb der ersten Wochen nach der Eindosierung, Das Risiko derartiger Nebenwirkungen kann durch eine (wie oben beschriebene) sehr langsame Eindosierung erheblich reduziert werden.8 Kopfweh kann zuweilen durch ausreichendes Trinken und regelmäßiges Essen (ggf. Traubenzucker) begegnet werden. Da Stimulanzien das Hungergefühl verringern, kann dies zu einer verringerten Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme beitragen, die Kopfewh mitverursachen kann.
Eine Studie fand, dass MPH keine Schlafprobleme verursachte. Dies könnte von den Ergebnissen anderer Studien möglicherweise deshalb abweichen, weil diese Studie mit 16 Wochen relativ lang andauerte, so dass die Eingewöhungsnebenwirkungen nicht mehr spürbar waren.12 Eine kleine Studie, die lediglich 14 Tage betrachtete, fand dagegen eine verringerte Schlafdauer und ein verspätetes Einschlafen bei Kindern, die mit retardiertem MPH behandelt wurden.13
Bei einer passenden Dosierung von MPH nimmt die Konzentrationsfähigkeit zu und der innere Druck und eine ggf vorhandene Hyperaktivität nehmen ab. Steigen letztere diese bei erhöhter Dosierung wieder an, ist dies ein Zeichen für eine zu hohe Dosierung.
Methylphenidat schließt den (bei AD(H)S-Betroffenen zu weit offenen) Reizfilter. Typische Reaktion von Betroffenen mit passender Dosierung ist, dass sie zu sich selbst kommen, dass sie mehr sie selbst sind.
Stellt der Betroffene fest, dass MPH ihn hibbelig macht (obwohl weder Koffein (Thein ist nur ein anderer Name für Coffein) oder Theobromin (dunkler Kakao) konsumiert wird), sollte gleichwohl zunächst noch vorsichtig weiter gesteigert werden. Es wurde mehrfach beobachtet, dass derartige Nebeneffekte nach einigen Tagen oder bei einer weiteren Dosissteigerung wieder verschwinden. Bleibt diese Hibbeligkeit, ist die Dosierung zu hoch. Das gilt ebenso, wenn die Konzentration zu stark wird, also der Reizfilter zu weit eingeschränkt wird. Die Berichte von Zombie-Effekten sind ein deutlicher Hinweis auf eine Überdosierung.
Eine Studie an Affen kam zu dem Ergebnis, dass geringe Dosen von MPH Impulsivität reduziert, während höhere Dosen sedierend wirken.14
Dies schließt an die empirischen Erfahrungen an, dass AD(H)S-Betroffene, insbesondere Kinder, unter MPH zuweilen apathisch wirken können. Dies deutet unserer Auffassung nach im Anschluss an diese Studie auf eine Überdosierung hin..
Viele Betroffene berichten, dass sie mit dem einem MPH-Präparat Nebenwirkungen erleiden, die sie bei einem anderen MPH-Präparat nicht haben. Diesseits sind Berichte bekannt, dass ein MPH-Präparat (hier: Medikinet) keine Wirkung zeigte, während ein anderes (hier: Concerta) gut ansprach.
Andere Betroffene berichten, dass sie auf ein Präparat (hier: Concerta) mit erhöhten Aggressionen zu kämpfen hatten, was bei einem anderen MPH-Präparat (Medikinet oder unretardiertes MPH) nicht auftrat.
Wieder andere spüren bei Medikinet einen stärkeren Reboundeffekt (Unruheanstieg im Moment des Abklingens der Wirkung) als bei anderen MPH-Präparaten.
Die verschiedenen MPH-Präparate zeigen sehr unterschiedliche zeitliche Abläufe der Wirkstofffreisetzung .Zudem wird MPH je nach Hersteller in verschiedene Trägerstoffe eingebettet.
Bei einer bestehenden Glutenunverträglichkeit ist in Weizenstärke eingebettetes MPH naturgemäß untauglich. Vergleichbares kann sich in Bezug auf Laktoseunverträglichkeit ergeben.
Bleibt eine befriedigende Wirkung bei allen MPH-Medikamenten aus (die typische Nonresponderrate beträgt knapp 30%), sollte stets eine Medikation mit Amphetamin-Medikamenten erfolgen. Dadurch können von den MPH-Nonrespondern weitere 2/3 zufriedenstellend medikamentiert werden, so dass die Gesamtnonresponderrate von MPH und AMP auf 10% sinkt.
Bei einer fortbestehenden Dysthymie oder Depression trotz befriedigender Wirkung von MPH im Übrigen kann ebenfalls ein Wechsel zu Amphetaminmedikamenten angedacht werden, da diese zugleich leicht serotonerg wirken.
Antidepressive Wirkungen wurden bei MPH-Tagesdosen von 10 bis 30 mg und bei AMP-Tagesdosen von 5 bis 60 mg beobachtet.6
Manche Betroffene benötigen ihre MPH-Medikament immer exakt zur gleichen Zeit.
Es sollte darauf geachtet werden, dass die Einnahme so erfolgt, dass der gesamte Tag abgedeckt ist. Die letzten Dosen des Tages müssen aber so zeitig genommen werden, dass zur Schlafenszeit keine Wirkung mehr besteht.
Details
Während der Einstellung auf MPH sollten Koffein, Teein, Theobromin(dunkler Kakao) und Alkohol komplett gemieden werden, da diese die Wirkung von Stimulanzien verstärken können. Etliche Betroffene berichten, dass sie durch MPH wesentlich empfindlicher auf derartige Stimulanzien reagieren. Eine Hibbeligkeit kann daher durch Koffein ausgelöst werden, während die selbe Menge Koffein ohne MPH keine solche Wirkung hatte. Wie Antidepressiva verursacht MPH in den ersten Tagen oder Wochen der Einnahme häufig leichte Nebenwirkungen (Mundtrockenheit etc.), die sich recht bald legen.
Um Appetitlosigkeit vorzubeugen oder abzumildern empfiehlt sich eine Einnahme zu oder nach den Mahlzeiten.
MPH kann auch bei nicht AD(H)S-Betroffenen wirken. Es kann (in geringer Dosierung) die Aufmerksamkeit erhöhen, so wie leichter Stress durch eine leichte Anhebung von Noradrenalin und Dopamin im PFC die kognitive Leistungsfähigkeit erhöht.
Eine höhere Dosierung bei Nichtbetroffenen (wie eine geringe Dosierung bei Menschen, die einen ohnehin schon leicht erhöhten Dopamin- oder Noradrenalinspiegel besitzen) kann eine so starke Überhöhung der DA und NE-Spiegel bewirken, dass hierdurch AD(H)S-Symptome hervorgerufen werden.
Bei AD(H)S ist der (tonische) Dopaminspiegel im Striatum zu gering, was etliche AD(H)S-Symptome verursacht. MPH erhöht den Dopaminspiegel im Striatum bei richtiger Dosierung auf das optimale Level. Wird der Dopaminspiegel jedoch über das optimale Level hinaus erhöht – durch Überdosierung bei AD(H)S-Betroffenen oder bei Einnahme von MPH bei Gesunden – löst diese die selben Symptome aus wie bei AD(H)S, weil die Neurotransmitterkommunikation nur bei dem richtigen Neurotransmitterspiegel optimal funktioniert.15
Der Dopaminanstieg auf Amphetamingabe im dorsalen Striatum (nicht aber im Nucleus accumbens) ist bei männlichen wie weiblichen Ratten höher, wenn diese zuvor chronischem unkontrollierbarem Stress ausgesetzt waren. Dies könnte auf eine abweichende dopaminerge Reaktion auf Stimulanzien (AD(H)S-Medikamente) bei Betroffenen von chronischem Stress wie von AD(H)S hindeuten.16
Retardierung bedeutet, dass ein Medikament eine verlängerte Wirkungsweise hat. Dies wird mittels verschiedener Mechanismen bewirkt.
Unretardiertes (“normales”) MPH hat eine Wirkungsdauer zwischen 2,5 und 4 Stunden. Der Vorteil der kurzen Wirkdauer ist eine bessere Steuerbarkeit, weil mal etwas früher oder mal etwas später, mal etwas weniger oder etwas mehr nachgenommen werden kann und die Tagesabdeckung leichter reguliert werden kann. Der Nachteil ist, dass eine größer Mitwirkung und Disziplin des Betroffenen erforderlich ist. Bei AD(H)S im Allgemeinen und bei AD(H)S-betroffenen Kindern im Besonderen ist diese Zuverlässigkeit nicht immer gegeben. Wenn man erst merkt, dass man nachlegen muss, weil man gerade wieder ohne adäquaten Grund “explodiert” ist, oder weil man etliche Zeit in die Luft gestarrt hat, ist ein Großteil der erreichbaren Lebensnormalisierung verpasst. Zudem vermittelt die häufige Medikamenteneinnahme über den gesamten Tag deutlicher das Gefühl, von einer Störung betroffen zu sein. Medikamente mit einer langen Retardierung (10-14 Stunden), die nur einmal morgens eingenommen werden müssen, bewirken im Vergleich sehr viel stärker das Gefühl einer Normalisierung.
Retardiertes MPH wirkt je nach Präparat zwischen 4 und 12 Stunden, indem die Medikamentenkapsel ihre Wirkstoffe langsam an den Körper abgibt.
Der Vorteil ist, dass der Betroffene nicht daran denken muss, sein Medikament nachzunehmen, der Nachteil ist die fehlende Feinsteuerung hinsichtlich der Menge, da die Kapseln nur die vorgegebenen Dosierungen beinhalten und nicht wie Tabletten geteilt werden können und dass nach Ablauf der Wirkung, falls noch ein paar Stunden Tag zu leben sind, die Wirkungsdauer einer Kapsel möglicherweise zu lange anhält, was dann Schlafprobleme verursachen kann.
Retardierte Präparate können dazu beitragen, Dysphorie und/oder Hyperaktivität während des Rebounds beim Ausklag der Wirkung unretardierter Präparate zu verringern.6
Was besser passt, muss jeder Betroffene für sich herausfinden.
Bei der Eindosierung ist eine unretardierte Form vorzuziehen, sofern die Einnahme zuverlässig erfolgt, da Tabletten durch Teilung in feinere Einheiten aufgeteilt werden können.
Die Kombination von retardierten Präparaten (als Standard für den Tag) mit unretardierten Tabletten (zum schnelleren Anschub morgens, zur Ergänzung am späteren Nachmittag oder Abends und zur Feinsteuerung bei erhöhten Belastungen) ist zulässig.6
Zu den einzelnen retardierten / unretardierten MPH-Präparaten siehe unten.
Manche Präparate(z.B. Medikinet Adult und Medikinet retard) benötigen eine Nahrungsgrundlage zur Einnahme, weil der retardierte Anteil von einer säureresistenten Membran umhüllt ist und auf eine (mittels fester Nahrung) verlangsamte Weiterleitung durch den Magen in den Darm angewiesen ist. Bei einem zu schnellem Transport in den alkalischen Bereich des Zwölffingerdarms kann der retardierte Anteil vorzeitig freigesetzt werden17 was zu einer überhöhten und verkürzten Wirkung führt.
Auch bei anderen Präparaten mit Langzeitwirkung kann eine Nahrungsaufnahme vor der Einnahme die Dauer der Wirkung beeinflussen. Bei nüchterner Einnahme ist das Risiko erhöht, dass das Medikament ohne säureabhängige Retardierung zu dem Zeitpunkt, an dem die Wirkung der retardierten Anteile einsetzen soll, bereits so tief in den Darm gewandert ist, dass dort eine vollständige Wirkstoffaufnahme nicht mehr gewährleistet ist.18 So soll auch bei Ritalin LA (dessen Retardierung nicht säureabhängig sei) die Bioverfügbarkeit bei Einnahme nach der Mahlzeit um etwa elf Prozent höher liegen als bei nüchterner Einnahme, so dass sich auch bei Ritalin LA und Ritalin adult eine Einnahme zur oder nach der Mahlzeit empfiehlt.19
Methylphenidat ist das Mittel erster Wahl für Kinder. Es bekämpft die Symptome von AD(H)S deutlich besser als eine einjährige Verhaltenstherapie. Erst nach 3 Jahren Verhaltenstherapie werden vergleichbare Wirkungen erreicht.
Da Stimulanzien die Lern- und Therapiefähigkeit herstellen oder erhöhen, ist es sinnvoll, zunächst akut mit Stimulanzien zu arbeiten um parallel dazu mittels Verhaltenstherapie und/oder Neurofeedback die Basis zu schaffen, um diese wieder absetzen zu können.
Die mittlere Effektstärke von MPH bei AD(H)S liegt zwischen 0,9 und 1,3.
Zur Wirksamkeit einzelner Medikamente und Behandlungsformen siehe ⇒ Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von AD(H)Sim Kapitel⇒ Behandlung und Therapie.
Eine MPH-Medikation in Kombination mit noradrenergen Medikamenten oder Zink kann die Wirkung weiter verbessern. Hier ist jedoch vorsichtige Herangehensweise empfohlen. Es empfiehlt sich, hierzu einen Arzt mit Erfahrung in Medikation bei AD(H)S heranzuziehen.
Die meisten Nebenwirkungen treten lediglich kurzfristig nach Beginn der Medikation auf und verschwinden regelmäßig innerhalb der ersten vier Wochen. Das jeweils kurzzeitige Gefühl einer trockenen / pelzigen Zunge nach der Einnahme könnte länger anhalten.
Ticstörungen werden bei Überdosierung beobachtet. Wenn Betroffene über Monate das Gefühl haben, dass die Welt sich entfernt oder das Leben eintönig wird, ist dies ebenfalls ein deutlicher Hinweis auf Überdosierung.
Bei einer passenden Dosierung vermittelt die Wirkung von MPH AD(H)S-Betroffenen das Gefühl, dass sie wesentlich mehr sie selbst sind als zuvor. Sollte ein Betroffener das Gefühl haben, durch Stimulanzien weniger er selbst zu sein, ist dies ein sehr ernst zu nehmender Hinweis auf eine Fehldosierung, Fehlanwendung oder Fehldiagnose.
Mehrere Untersuchungen konstatierten, dass Nebenwirkungen auf Stimulantien vornehmlich bei Betroffenen mit höheren Angstwerten und schnelleren Reaktionszeiten bzw. vorbestehenden Komorbiditäten auftreten.2021
Ein Zusammenhang mit EEG-Werten wurde nicht festgestellt.21
Mehrere umfassende Studien konnten keine andauernde Beeinträchtigung des Längenwachstums bei Jungen mit AD(H)S durch MPH feststellen.22
Eine zeitweilige Beeinträchtigung des Längenwachstums im ersten Jahr der MPH-Behandlung wurde im zweiten Jahr wieder aufgeholt.23 Eine zeitweilige Beeinträchtigung des Längenwachstums ist bei AD(H)S in der Kindheit häufig und wird in der Adoleszenz regelmäßig aufgeholt. Dies ist offenbar keine spezifische Auswirkung von Methylphenidat.24 Eine andere Studie fand ein 4-fach erhöhtes Risiko eines verringerten Längenwachstums und einer geringeren Gewichtszunahme bei Kindern mit AD(H)S im Alter von 8 und 10 Jahren. Die Länge der Stimulanzienbehandlung verstärkte dieses Risiko.25
Eine umfassende Studie stellte einen etwas geringeren BMI bei Jungen mit AD(H)S durch MPH fest.22 Die Gewichtsverringerung durch MPH war in einer anderen Studie nur tendenziell und nicht statistisch signifikant feststellbar.23 Eine große Metaanalyse von 38 Kohortenstudien an 5524 Teilnehmern bis 18 Jahren fand Gewichtsabnahme mit einer OR von 5.11 im Vergleich zu Placebo.5
Eine umfassende Studie konnte keine Beeinträchtigung des Blutdrucks bei Jungen mit AD(H)S durch MPH feststellen.26
Bei MPH sind keine erhöhten Meldungen über Leberschäden bekannt.27 Leberwerte sollten bei der Einstellung von AD(H)S-Medikamenten dennoch grundsätzlich überwacht werden.
Die MPH-Einnahme durch AD(H)S-Betroffenen verringerte das Risiko von Stressfrakturen gegenüber Nichtbetroffenen (ohne MPH-Einnahme).28
Eine große Metaanalyse von 38 Kohortenstudien an 5524 Teilnehmern bis 18 Jahren fand als häufigste Nebenwirkungen Schlafprobleme (OR 4,66), Gewichtsabnahme (OR 5,11), Bauchschmerzen (OR 1,9) und Kopfschmerzen (bei 14% der MPH-Einnehmer) im Vergleich zu Placebo.5 Schlafschwierigkeiten entstehen insbesondere bei der Eindosierung häufig durch eine zu späte Gabe am Tag. Eine sehr langsame Eindosierung kann Nebenwirkungen vermeiden helfen. Die meisten dieser Nebenwirkungen geben sich innerhalb der ersten Wochen.
Manchen Betroffenen hilft die Gabe einer geringen unretardierten Dosis (1/4 bis 1/2 einer Tageseinzeldosis) beim Einschlafen.6
Eine Studie, die 16 Wochen andauerte, fand, dass MPH keine Schlafprobleme verursachte.12 Eine kleine Studie, die lediglich 14 Tage betrachtete, fand dagegen eine verringerte Schlafdauer und ein verspätetes Einschlafen bei Kindern, die mit retardiertem MPH behandelt wurden.13 Dies deckt sich mit der Erfahrung, dass Schlafprobleme durch MPH möglich sind, aber in der Regel lediglich eine Eindosierungsnebenwirkung darstellen. Wir schließen daraus, dass im Falle von Schlafproblemen durch MPH während der ersten Wochen hilfreich sein könnte, die Tagesabdeckung zu verkürzen. Unabhängig davon empfiehlt sich stets eine langsame Eindosierung in Schritten von max. 2,5 mg / Einzeldosis unretardiertem MPH.
Eine Studie berichtet von einer statistisch signifikanten Erhöhung des Augeninnendrucks nur des linken Auges durch MPH bei AD(H)S. Eine Veränderung der Dicke der Makula-, Netzhautnervenfaserschicht (RNFL) oder Ganglienzellenschicht (GCL) wurde nicht berichtet.29
Eine sehr umfassende Studie analysierte die Wahrscheinlichkeit von Störungen aus dem Parkinson-Formenkreis (einfacher Tremor bis Parkinson) bei AD(H)S-Betroffenen mit und ohne Stimulanzieneinnahme über Jahrzehnte der Lebenszeit.30
Die Studie ist hinsichtlich der Ergebnisse höchst interessant:
Dazu ist festzustellen:
Aufschlussreicher sind die absoluten Zahlen.
Eine Störung der Basalganglien oder des Cerebellums (eine mit Parkinson verwandte Störung (Tremor) oder Parkinson) bekamen
56 von 24.792 Nicht-AD(H)S-Betroffenen = 0,23%
104 von 26,809 AD(H)S-Betroffenen bei denen nicht bekannt war, dass sie Stimulanzien erhielten = 0.39%
62 von 4960 AD(H)S-Betroffenen, bei denen bekannt war, dass sie Stimulanzien erhielten = 1,25%
60% der Stimulantien-Einnehmer hatten Amphetaminmedikamente, 40% Methylphenidat erhalten. Wenn das Risiko bei allen Stimulantieneinnehmern ver-6-facht ist, und bei MPH, das von lediglich 40% genommen wurde, 8-fach höher ist, muss es bei Amphetaminmedikamenten also ganz deutlich geringer als das 4-fache sein.
Das bedeutet: Das Risiko für eine Parkinson(verwandte) Störung könnte schätzungsweise betragen
Man könnte also auch – genau so richtig – formulieren:
Das Risiko, innerhalb von 20 Jahren eine Parkinson(ähnliche) Störung zu bekommen, ist bei Menschen, die AD(H)S haben, um 0,16%-Punkte erhöht (0,16% mehr Menschen entwickeln eine Parkinson(ähnliche) Störung, wenn sie AD(H)S haben, als wenn sie es nicht haben). Werden Amphetaminmedikamente eingenommen, ist der Anstieg gegenüber Nichtbetroffenen um 1%-Punkte erhöht, wird Methylphenidat verordnet, ist das Risiko um 2%-Punkte erhöht.
Rechnet man das auf 100.000 Menschen um:
Wenn aber jemand der nun einmal AD(H)S hat, die Wahl hat,
dürften es die meisten Menschen bevorzugen, lebend eine zitternde Hand zu haben, als tot eine ruhige.
Weiter folgt daraus, dass, sofern AD(H)S mit Amphetaminmedikamenten behandelbar ist, diese gegenüber MPH bevorzugt werden sollten.
Vor diesem Hintergrund klingt die Formulierung der Studienergebnisse etwas tendenziös bzw. aufmerksamkeitsheischend.
Das Studiendesign wäre perfekt, um darzustellen, wie viel höher die Sterblichkeit bei Medikation ist. Diese – sehr viel wichtigere Frage – wird indes nicht beantwortet, obwohl diese Daten die Autoren eigentlich geradezu angesprungen haben müssten. Ebenso wird nicht differenziert, dass bei Amphetaminmedikamenten das Risiko nur halb so stark erhöht war wie bei Methylphenidat, sondern es wurde ausschließlich die höhere Zahl von Methylphenidat genannt.
Die Erhöhung des Risikos für Störungen aus dem Parkinson-Formenkreis (von einem einfachen Tremor bis hin zu Parkinson) durch chronisch überdosiertes MPH könnte durch eine erhöhte Produktion von Chinonen und eine Verringerung von Glutathion (GSH, γ-L-Glutamyl-L-cysteinylglycin) entstehen.31 Eine chronische Gabe von 10 mg MPH / kg (ca. das 10-fache der maximalen therapeutischen Menge beim Menschen) förderte einen Verlust dopaminerger Zellen in der Substantia nigra.32 Ein Verlust dopaminerger Zellen könnte Parkinsonsymptome erklären. Auch dies deutet darauf hin, dass eine hohe Dosierung von MPH möglichst vermieden werden sollte.
Eine deutsche Studie fand keinen Anhaltspunkt für eine Korrelation von Parkinson und Einnahme Psychostimulanzien wie Methylphenidat in der Kindheit.33
Nach einer sehr großen Studie ist das Risiko, eine Psychose zu entwickeln, für AD(H)S-Betroffene, die MPH einnehmen, mit 0,10% geringer als das derjenigen, die mit Amphetaminmedikamenten behandelt werden (0,21%).34 Während mit Stimulanzien behandelte AD(H)S-Betroffene 2,4 Psychosefälle je 1000 Personenjahre (0,24%) haben, sind es über die Gesamtbevölkerung 0,0214%.35 Die Studien lassen keine Aussage darüber zu, ob die Erhöhung der Psychoseprävalenz auf das Bestehen der AD(H)S oder auf die Gabe von Stimulanzien zurückzuführen ist. Die Verdoppelung des Risikos durch Amphetaminmedikamente gegenüber MPH-Präparaten deutet jedoch darauf hin.
Eine weitere große Studie anhand des schwedischen Gesundheitsregisters mit 23.898 jugendlichen und jungen Erwachsenen AD(H)S-Betroffenen verglich das Psychoserisiko vor und nach MPH-Gabe und konnte mit 4% lediglich eine nicht signifikante Erhöhung der Psychoserisikos durch Methylphenidat feststellen.36 Dies deckt sich mit einer weiteren großen Kohortenstudie, die bei AD(H)S generell ein erheblich erhöhtes Psychoserisiko fand. Stimulantien erhöhten dieses Risiko sehr leicht weiter (6%), während die Erhöhung durch Nichtstimulantien mit 15% fast dreimal so hoch war wie durch Stimulantien.37
Die Vorteile einer Behandlung von AD(H)S (Verringerung der vorzeitigen Sterblichkeit, Verringerung des lebenslangen Depressions- und Angststörungsrisikos, Verringerung des Suchtrisikos etc.) überwiegen das mögliche Risiko deutlich.
Mehr zu den Risiken von (unbehandeltem) AD(H)S unter ⇒ Folgen von AD(H)S.
Methylphenidat soll die Krampfschwelle senken können. Dies betreffe Patienten mit bestehender Krampfanfall-Anamnese (z.B. Epileptiker) wie Patienten mit Auffälligkeiten im EEG ohne bisherige Krampfanfälle. Selten soll MPH Krampfanfälle auch ohne die genannten Vorrisiken auslösen können.
Bei einer Zunahme der Anfallshäufigkeit bzw. bei neu auftretenden Krampfanfällen sollte Methylphenidat abgesetzt werden.18
Komorbide Angststörungen, Depressionen und Aggressionen können durch Stimulanzien verstärkt werden, da Angst und Stimmungen durch die dopaminerge Aktivität des ventromedialen PFC in Verbindung mit dem limbischen System reguliert werden. In diesen Fällen empfehlen sich stattdessen Noradrenalinwiederaufnahmehemmer oder α2A-Adrenozeptor-Agonisten.38
Eine (recht kleine) Untersuchung fand keine kurzfristige Veränderung des Angstzustands (state anxiety) durch eine Einzeldosis MPH, jedoch Hinweise auf eine mögliche langfristige Verschlechterung.39
MPH erhöht Histamin,40 wie alle anderen bekannten AD(H)S-Medikamente auch:
Daher haben Menschen mit Histaminintoleranz häufig Probleme durch Einnahme von AD(H)S-Medikamenten.
Eine AD(H)S-Betroffene mit Histaminintoleranz berichtete, dass sie AMP und retardiertes MPH gar nicht vertrug, unretardiertes MPH in geringen Dosen jedoch tolerieren konnte.
Eine Untersuchung fand keine signifikante Änderung der Herzfrequenz, des QRS, des QT, des QTc und des QTd-Intervalls in EKGs durch MPH.
Die Tp-Te-Intervalle und die Tp-Te / QTc-Verhältnisse waren nach der Behandlung mit MPH leicht erhöht, aber innerhalb der normalen Werte.41
Die Hypothese, dass Methylphenidat erhöhte Herzprobleme verursachen würde, wurde nicht bestätigt.42 Veränderungen der EEG-Werte wurden nicht festgestellt.21
Eine erste Studie mit n = 564 Betroffenen, die eine erhöhte Herztodrate an Kindern, die MPH einnahmen, vermutet hatte, wurde durch eine Vielzahl weiterer Studien, unter anderem durch eine Studie mit n = 241.417 mit MPH medikamentierten Kindern widerlegt.43 Eine große Studie fand für MPH unter 2.566.995 Kindern keinerlei erhöhte Risiken schwerwiegender kardiovaskulärer Vorfälle wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder Herzrhythmusstörungen.44
Es gibt zudem Studien, die sogar ein verringertes Herztodrisiko unter MPH bestätigen, was sich durch die ärztliche Betreuung der Betroffenen erklärt.
Bei Erwachsenen sollen kardiovaskuläre Probleme durch MPH möglich sein.45
Als Rebound wird ein kurzzeitiges Ansteigen der eigentlich durch MPH verringerten Symptome am Ende der Wirkzeit von Medikamenten bezeichnet. Wirkt eine MPH-Dosis rund 3 Stunden, so können am Ende der 3 Stunden oder unmittelbar danach für ca. 20 bis 30 Minuten die AD(H)S-Symptome verstärkt auftreten.
Rebound wird bei unretardiertem MPH häufiger und deutlicher berichtet als bei retardiertem MPH.46
Es wird vermutet, dass ein Rebound durch einen zu schnellen Rückgang des Dopamin- / Noradrenalinwirkspiegels hervorgerufen wird. Bei Medikamente, die einen sehr langsamen Wirkungsrückgang zeigen, scheint ein Rebound seltener aufzutreten.
Ein Rebound kann vermieden werden, indem die Anschlussdosis so rechtzeitig eingenommen wird, dass kein wirkstofffreier Zeitraum verbleibt.
Bei der letzten Tagesdosis soll der Rebound durch eine Einnahme einer sehr viel kleineren Dosis als der üblichen Einzeldosis zu dem Zeitpunkt, an dem sonst die Anschlussdosis genommen würde, abgemildert oder vermieden werden können.
Vereinzelte Berichte über schädigende Wirkung einer Langzeiteinnahme von MPH basieren auf einer massiven Überdosierung. Hier: das 15 bis 20-fache der als Medikament üblichen Tagesdosis.47 Derartige Untersuchungen sind sinnvoll um die Grenzen der Verträglichkeit eines Wirkstoffs auszuloten. Sie besagen jedoch nichts über Gefahren bei einer Einnahme in medikamentenüblichen Dosen.
Zum Vergleich: Menschen benötigen 30 bis 40 ml Wasser je kg und Tag (2 bis 3 Liter). 3 Liter Wasser auf einmal oder 5 Liter Wasser am Tag können jedoch bereits tödlich wirken.
Es wurden Einzelfälle von Trichotillomanie (Haare ausreißen) berichtet.48 Trichotillomanie ist eine spezifische Form einer Impulskontrollstörung.
Eine Studie berichtet von Muskelschmerzen und Steifigkeit als möglicher Nebenwirkung von MPH.49
Wie bei jedem Medikament gibt es auch bei MPH Kontraindikationen.
Eine Einnahme ohne vorherige ärztliche Konsultation ist riskant!
Methylphenidat wird unabhängig vom Cytochrom-P450-System metabolisiert, so dass nur nur ein sehr geringes Potenzial für pharmakokinetische Interaktionen besteht.18
Koffein kann intensiver wirken
Koffein sollte insbesondere bei der Eindosierung von Stimulanzien (z.B. MPH) strikt gemieden werden. Häufig bewirken Stimulanzien, dass Koffein in Dosen, die bislang problemlos vertragen wurden, nun eine innere Zitterigkeit auslöst. Dies kann fälschlich als (Neben-)Wirkung der Stimulanzien interpretiert werden.
Eine sehr hohe Koffeindosis (zig-fach über Medikamentenniveau) über mehrere Tage veringerte bei Ratten die Wirksmkeit von MPH, und umgekehrt. Dies bestätigt, dass MPH und Koffein gemeinsame5051 aber nicht identische52 Wirkmechanismen haben.
Alkohol
Eine umfangreiche Metaanalyse fand wenig Anhaltspunkte, dass AD(H)S-Medikamente in Kombination mit Alkohol oder anderen Drogen besondere negative Effekte verzeichnen würden.53
alle Sympathomimetika55 können durch MPH verstärkt werden.
Betroffene Wirkstoffe:
Monoaminoxidasehemmer (MAOI)
blutdrucksteigernde Mittel18
Halogenierte Narkosegase
Alle zentral dopaminerge und noradrenergen Wirkstoffe18
Hier sollte eine engmaschige Kontrolle des Blutdrucks erfolgen.
Beispiele:
Ein erhöhter Magen-pH-Wert ab 5,5 kann bei Medikinet adult die Wirkstofffreisetzung der retardierten Anteile beschleunigen / erhöhen. Die Freisetzung von Methylphenidat aus Ritalin adult erfolgt hingegen pH-unabhängig. Bei Ritalin adult ist gleichwohl eine Resorptionsverminderung durch Antazida möglich.18
Der Magen-pH-Wert kann erhöht werden durch:
Chronisches orales MPH allein erzeugte bei Ratten im Striatum eine Tendenz zu61
Orales Fluoxetin allein veränderte die Expression dieser Gene nicht.
MPH und Fluoxetin gemeinsam bewirkten
Methylphenidat kann den Blutdruck bei Kindern erhöhen.
Bei Kindern mit AD(H)S scheinen die Blutplasmawerte von Stickoxid erhöht und von asymmetrischem Dimethylarginin (ADMA) verringert. ADMA hemmt die Blutdruck erhöhende Wirkung von Stickoxid. Bei MPH-Einnahme erhöhten sich die Stickoxid-Plasmawerte weiter. Dies könnte möglicherweise an einer verringerten Hemmung von Stickoxid durch ADMA bei MPH-Gabe liegen und eine Ursache der Blutdruck erhöhenden Wirkung von MPH darstellen.45
Eine umfassende Studie konnte dagegen keine Beeinträchtigung des Blutdrucks bei Jungen mit AD(H)S durch MPH feststellen.26
Bei Bluthochdruckrisikopatienten ist daher abzuwägen, inwieweit das mögliche Risiko einer medikamentenbedingten Blutdruckerhöhung den möglichen Vorteil eines verringerten Blutdrucks aufgrund der verringerten Stressempfindlichkeit überwiegt.
Eine Studie fand kein verringertes Gewicht der Neugeborenen von Müttern mit AD(H)S, die während der Schwangerschaft Amphetaminmedikamente einnahmen.62 Dies deckt sich mit Ergebnissen von einer großen Kohortenstudie bei MPH-Einnahme in der Schwangerschaft.63
Eine weitere Studie umfassende Studie fand eine leichte Verringerung des Geburtsgewichts sowie eine leichte Erhöhung der Risiken von Präeklampsie, Plazentaunterbrechung oder Frühgeburt bei Stimulantieneinnahme (AMP oder MPH) in der Schwangerschaft, die allerdings so gering war, dass die Autoren keine Absetzung der Stimulantieneinnahme in der Schwangerschaft empfahlen.64 Atomoxetin zeigte diese leichten Risikoerhöhungen nicht.
Eine dänische Kohortenstudie fand ein verdoppeltes Risiko von Fehlgeburten bei der Einnahme von Stimulantien während der Schwangerschaft.65
Eine weitere dänische Kohortenstudie fand eine sehr geringe Zunahme von Missbildungen bei Kindern von Müttern, die im ersten Schwangerschaftstrimester MPH eingenommen hatten. Die Autoren bezeichneten die Risikoerhöhung als nicht relevant.66
Eine Metaanalyse von 4 Kohortenstudien fand eine kleine, aber statistisch signifikante Erhöhung des Risikos für Missbildungen und Herzmissbildungen bei Kindern, deren Mutter in der frühen Schwangerschaft MPH eingenommen hatte.67
Eine Studie an Mäusen fand erhöhte AD(H)S-Symptome beim Nachwuchs durch MPH-Gabe während der Schwangerschaft. Eine 2,5- bis 15-fache Dosierung (im Vergleich zum üblichen maximalen Medikamentenniveau) bewirkte verringerte Expressionen der D2-Rezeptor- und der Dopamintransportergene, wie sie bei AD(H)S häufig sind.68 Dies deckt sich plausibel mit dem Modell von Gehirnentwicklungsstörungen, die durch einen Mangel an Dopamin (z.B. genetisch ererbt oder aufgrund chronischem Stress) oder einen Überschuss an Dopamin (z.B. durch Stimulanziengabe bei Nichtbetroffenen) verusacht werden. Mehr hierzu unter ⇒ Gehirnentwicklungsstörung und AD(H)S im Kapitel ⇒ Entstehung.
Vorsicht ist geboten bei der Verwendung von Methylphenidat bei18
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