Emotional instabile Persönlichkeitsstörung / Borderline-Persönlichkeitsstörung

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (umgangssprachlich: Borderline-Persönlichkeitstörung, im Folgenden abgekürzt Borderline oder BPD genannt) ist eine häufige Fehldiagnose bei stark ausgeprägtem ADHS-C oder ADHS-HI.
Semmler führt dies darauf zurück, dass der weitverbreitetste Borderline-Test, das SKID-II Interview, wie auch dessen Nachfolger SKID-5, die Dimensionen emotionale Instabilität und Impulsivität in einem gemeinsamen Konstrukt abfragen und deshalb unangemessen vermischen. Die SKID-Interviews sollen dadurch häufige Fehldiagnosen verursachen. Das IKP (Inventar klinischer Persönlichkeitsakzentuierungen) trennt diese beiden Dimensionen und kann bei hohen Werten mit dem Borderline Persönlichkeitsinventar (BPI) nachexploriert werden.¹

• 1. Prävalenz Borderline BPD
• 2. Borderline bei ADHS
• 3. Differentialdiagnostik Borderline und ADHS
  • 3.1. Gemeinsame Symptome von Borderline und ADHS
  • 3.2. ADHS-Symptome, die für Borderline untypisch sind:
  • 3.3. Symptome von Borderline, die für ADHS untypisch sind:

1. Prävalenz Borderline BPD¶

Prävalenz Borderline: 0,7 % - 2,7 %², 1 % – 3 %³, 5 %⁴⁵ Bei psychiatrischen Patienten steigt die Prävalenz auf 11 %⁶ bis 12 %², bei stationären Patienten auf 22 %² bis 50 %.⁶

75 % der Borderline-Betroffenen sind Frauen.

2. Borderline bei ADHS¶

ADHS erhöht das Risiko einer BPD-Diagnose auf 33,7 %⁷. Mehr hierzu unter Borderline PS / Emotional instabile PS im Beitrag Psychiatrische Komorbiditäten bei ADHS.
Wir erleben jedoch eine hohe Anzahl von Borderlinediagnosen, die sich letztendlich als ADHS herausstellen, das mit Stimulanzien vollumfänglich gut zu behandeln ist. In Anbetracht der hohen Symptomähnlichkeit und dem sich erst langsam entwickelnden Bewusstsein, wie weitreichende Symptome und Folgen ADHS haben kann, ist dies aus unserer Sicht nicht verwunderlich.

Bei Borderline wird neben einer Symptomähnlichkeit zu ADHS häufig ein komorbides Auftreten von ADHS festgestellt.²⁸⁹ Eine Studie thematisiert die Frage, ob eine der Störungen (ADHS oder Borderline) sich mit der Zeit zu einer der anderen Störung wandeln kann. Scheinbar kommt ADHS dabei eher als vorausgehende und Borderline eher eine im Erwachsenenalter nachfolgende Störung in Betracht. Als wesentlicher Unterschied der Umwelteinflüsse wurde die bei Borderline erhöhte Anzahl traumatischer Kindheitserlebnisse berichtet.¹⁰ Dies, wie auch die weiter unten beschriebene unterschiedliche genetische Disposition, sprechen gegen eine regelmäßige Entwicklungsfolge zwischen den beiden Störungen. Gleichwohl kennen wir Einzelfälle, in denen wir eine Entwicklung von ADHS zu einem späteren Borderline bzw. ein späteres hinzutreten von Borderline für eine plausible Erklärung des Symptombildes halten.

Da Borderline mit einer genetischen Disposition auf dem MAO-A-Gen einhergeht, welche zugleich mit Aggressionen und Verhaltensstörungen einhergeht, dürfte Borderline vor allem mit ADHS-HI und kaum mit ADHS-I gemeinsam auftreten.
ADHS ähnelt im Verlauf (früher Beginn, überdauernde Verhaltensmuster und mögliche Fortdauer im Erwachsenenalter) einer Persönlichkeitsstörung.¹¹
Es gibt Stimmen, die ADHS-HI (mit Hyperaktivität) und Borderline als ein durch Symptomintensität variiertes Kontinuum betrachten. Eine Studie fand, dass ADHS und Borderline sich weniger anhand einzelner Symptome abgrenzen lassen, sondern sich vor allem in der Intensität der Borderline-Symptome unterscheiden.¹² Hallowell berichtet von einem ADHS-HI-Typ mit Borderlineanklängen.¹³ Wir sehen ebenfalls eine auffällige Verwandtschaft bis zu einer für Laien starken Verwechselbarkeit, gehen jedoch davon aus, dass die bei Borderline hinzutretende Aggressivität durch Gene vermittelt wird, die für ADHS nicht typisch sind. Wie die korrelierenden Genvarianten zeigen, ist ADHS von einem Defizit von Dopamin und Noradrenalin im dlPFC und Striatum geprägt, während bei Borderline eher ein normaler Dopaminspiegel im PFC und ein Überschuss an Dopamin im Striatum besteht (siehe unten).

3. Differentialdiagnostik Borderline und ADHS¶

Borderline und ADHS haben eine sehr ähnliche Symptomatik, die leicht verwechselt wird, und eine hohe Komorbidität. Etwa 50 % der Borderline-Betroffenen leiden auch an ADHS.
Der bei Borderline beschriebene “innere Druck” (der bis zu selbstverletzendem Verhalten führen kann) ist bei ADHS ebenfalls bekannt.

Abgrenzung der Symptomatik von ADHS und Borderline:¹⁴

Die bisherige Annahme, dass ADHS und Borderline sich durch den Zeitpunkt des Auftretens (ADHS früher, Borderline später) unterscheiden, wird zwischenzeitlich in Frage gestellt.⁹

Der BPFSC-11 scheint gut in der Lage zu sein, Borderline und ADHS zu differenzieren.¹⁵

3.1. Gemeinsame Symptome von Borderline und ADHS¶

• Impulsivität^16171819
  • bei ADHS-HI/ADHS-C deutlich stärker als bei Borderline
  • Hohe Impulsivität bei Borderline soll auf ADHS-HI-Komorbidität hindeuten.
  • andere Ansicht: hohe aggressive Impulsivität ein Endophänotyp von BPD.²⁰ Dies halten wir für wahrscheinlicher, da DAT 9R, das Gen, das bei Borderline für aggressiv-Impulsives Verhalten in Verdacht steht, nicht mit ADHS assoziiert ist. (siehe unten).
  • Eine Untersuchung fand bei ADHS und Borderline eine erhöhte selbstberichtete Impulsivität, aber nur bei ADHS eine erhöhte Handlungsimpulsivität²¹
  • Borderline: Impulsivität nur auf negative Affekte, ADHS: Impulsivität auch in Bezug auf positive Affekte²²
  • Borderline: Impulsivität nur unter Stress; ADHS: stressunabhängig²³
  • Suchtprobleme¹⁷
• affektive Labilität (ADHS-HI) / affektive Instabilität (Borderline)¹⁷
  • Bei ADHS-HI-Betroffenen (mit Hyperaktivität) und Borderline-Betroffenen sind Verhaltens- und Affektregulation in ähnlicher Weise gestört.
  • schnelle Stimmungsschwankungen¹⁶
  • emotionale Dysregulation ist bei Borderline ist noch stärker ausgeprägt als bei ADHS. ADHS-Betroffene haben eine bessere Nutzung von adaptiven kognitiven emotionalen Strategien als Borderlinebetroffene.²⁴ Alle Emotionen werden erheblich intensiver (und in belastender Intensität) wahrgenommen als bei Nichtbetroffenen.⁵
  • Auch bei Borderline tritt die Verhaltensdysregulation nicht in neutralen Lebensumständen auf, sondern lediglich in stressbesetzten Momenten.¹⁸
  • Stimmungsschwankungen:
    • Borderline: Ärger und Aggression, oft durch interaktionelle Auslöser.²⁵
    • ADHS: können schnell wütend werden. Ärger fast immer von kurzer Dauer und nicht regelhaft auf interaktionelle Auslöser gerichtet. Der Affekt kann aber auch ins hypomane kippen.²⁵
• Aufmerksamkeitsstörungen
  • bei ADHS häufig bei zu geringem Arousal (fehlende Aktivierung / Stimulierung)¹⁷
  • bei BPD häufiger bei Spannungsanstieg als dissoziatives Phänomen¹¹
  • Borderline: keine Aufmerksamkeitsprobleme bei langweiligen Dingen, ADHS: Aufmerksamkeitsprobleme insbesondere bei langweiligen Dingen²²
• Unzufriedenheit
• Dysphorie bei Inaktivität
• Langeweile (ADHS-HI) / Dysphorie, Langeweile, Leere (Borderline)
• Selbstwertproblematik / Kränkbarkeit / Rejection Sensitivity¹⁷
  • insbesondere Rejection Sensitivity (RS) ⇒ Rejection Sensitivity: Kränkbarkeit / Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik als spezifisches ADHS-Symptom
    • RS wurde uns bislang von den meisten befragten ADHS-Betroffenen bestätigt
    • wobei diese Kränkbarkeit bei Borderline ein Kernsymptom ist, also deutlich stärker als bei ADHS
      • häufig extreme Eifersucht (Borderline)
• Erregbarkeit, Wutausbrüche
• Stressintoleranz
  • Stressoren führen bei Borderline zu erheblich höherer Stressbelastung, die wesentlich langsamer zurückgeht als bei Nichtbetroffenen.⁵
• konfliktträchtige Beziehungen (ADHS-HI) / Instabilität in Beziehungen (Borderline)¹⁷
• Soziale Schwäche, beeinträchtigtes Sozialverhalten
• Schlafprobleme häufig
  • Borderline zeigt häufig eine verlängerte REM-Phase und Albträume (im Schnitt jede 2. Nacht).²⁶ Albträume sind für ADHS untypisch.
  • Einschlafstörungen, verkürzte Schlafdauer, geringe Schlafeffizienz mit subjektiv weniger erholsamem Schlaf sind bei Borderline häufig,²⁶ ebenso wie bei ADHS.
  • Einschlafschwierigkeiten bei Borderline sollen sich gut mit Clonidin verbessern lassen.²⁶ Wahrscheinlich könnte auch Guanfacin hilfreich sein.
• Innere Unruhe, Ruhelosigkeit¹⁶
  • erforderlicher Spannungsabbau
    • bei ADHS-HI (häufiger Männer): Sport, Sex¹⁷
    • bei BPD (häufiger Frauen): Dissoziation, Freezing, Selbstverletzung,¹⁷ Sex
• Risikoverhalten
  • BPD: Inneres Motiv: aus Gefühllosigkeit herauskommen oder Selbstbestrafung²⁵
  • ADHS: Inneres Motiv: Spaß haben oder Entspannung durch Überreizung²⁵

3.2. ADHS-Symptome, die für Borderline untypisch sind:¶

• Konzentrationsprobleme¹⁶²³
• Aufmerksamkeitsprobleme¹⁶²³
  • Aufmerksamkeitsprobleme bei langweiligen Dingen²²
• Ablenkbarkeit²³
• Hyperfokus²³
• Motivationsprobleme²³
• kognitive Beeinträchtigungen²¹
• Hyperaktivität²³
• Dysphorie bei Inaktivität
• hoher Redefluss (Logorrhö, Polyphrasie)¹⁶
• Gedankenjagen, Gedankenkreisen¹⁶
• Störungen der Exekutivfunktionen
  • Desorganisiertheit²³
• Eine Untersuchung fand bei ADHS und Borderline eine erhöhte selbstberichtete Impulsivität, aber nur bei ADHS eine erhöhte Handlungsimpulsivität²¹
• Verlangsamung der Reaktionszeit²⁷ wobei andere Untersuchungen auch verkürzte Reaktionszeiten bei ADHS feststellten

3.3. Symptome von Borderline, die für ADHS untypisch sind:¶

• selbstschädigendes / selbstverletzendes Verhalten
  Impulsives Verhalten als Reaktion auf intensive negative Gefühle (“negative urgency”)²¹ ist eines der unterscheidungskräftigsten Symptome, das Borderline kennzeichnet.²⁸
  • z.B. ritzen (dennoch ist nicht jedes selbstverletzende Verhalten Borderline)
    • Selbstverletzungen verringern bei Borderline-Betroffenen die nach einem Stresstest sehr hohe subjektive Stressbelastung und objektive Amygdalaaktivität (durch Erhöhung der Konnektivität in frontal-limbischen Gehirnregionen, die die Amygdalaaktivität dämpfen), während sie bei Nichtbetroffenen die (niedrigere) Stressbelastung und objektive Amygdalaaktivität weiter erhöhen.⁵
    • Selbstverletzungen, die unbeabsichtigt erfolgen oder eher der Selbststimulation dienen, deuten daher nicht auf Borderline, sondern eher auf ADHS
• Schwarz-weiss denken
  • Grautöne, ein sowohl-als-auch, vermittelnde Positionen sind schwer wahrnehmbar und schwer erträglich.
  • In Diskussionen neigen Betroffene dazu, extreme Positionen einzunehmen. Für Gesprächspartner kann sich das so anfühlen, also würde der Betroffene stets wie von einem Stück Seife herunterrutschen, also entweder ins eine oder andere Extrem fallen, aber keine mittlere sowohl-als-auch oder vermittelnde Position einnehmen können.
• Identitätsstörungen
• Dissoziation
• instabiles Selbstverständnis¹⁶
• Verlassenheitsängste¹⁶²³
  • sich einsam fühlen, selbst wenn unter Menschen.⁵ Wir vermuten, dass dies bei Borderline deutlich stärker ausgeprägt ist als das Gefühl bei ADHS, nicht dazuzugehören
• instabile Beziehungen¹⁶²³
  • Überhöhung zu Beginn²³
  • Abwertung zum Schluss²³
  • Angst vor Nähe und Angst vor dem Verlassen werden²⁵
  • In höherem Lebensalter oftmals paranoide Kognitionen²⁵
  • Oftmals nachtragend.²⁵
• Selbstmordgedanken¹⁶
• paranoide Symptome¹⁶
• Starkes Empfinden von Schuld und Scham
• Durchdringendes Gefühl Innerer Leere²³

Bei komorbidem ADHS + Borderline sollen insbesondere stärker ausgeprägt sein:⁹

• Impulsivität (als bei ADHS allein)
• Symptome der Regulierung von Merkmalen und Emotionen (als bei Borderline allein)

Bei Kindern und Jugendlichen erhöhen bestimmte Charaktereigenschaften das Risiko einer späteren Borderlinestörung:⁶

• affektive Instabilität
• negative Affektivität
• negative Emotionalität
• unangemessene Wut
• schlechte emotionale Kontrolle
• Impulsivität
• Aggression

Borderline-Betroffene unterscheiden sich von Betroffen anderer Persönlichkeitsstörungen vornehmlich durch eine ausgeprägte histrionische sowie durch häufigere narzisstische, bipolare / zyklothyme oder aggressive Ausprägung. Es besteht eine höhere Labilität in Bezug auf Wut und Angst sowie eine größere Oszillation des Auftretens zwischen Depression und Angst. Das Maß der Intensität der Emotionswahrnehmung ist überraschenderweise nicht höher. Zwanghafte, schizoide und ängstlich-vermeidende Ausprägungen sind dagegen seltener. Diese Ergebnisse sind geschlechtsunabhängig.²⁹

Dopaminerge Substanzen (Stimulanzien) können bei Borderline impulsives und aggressives Verhalten provozieren.²⁰ Dies deutet auf einen Dopaminüberschuss bei Borderline hin, was sich vom Dopamindefizit bei ADHS unterscheidet.
Dies deckt sich mit Untersuchungsergebnissen, nach denen Borderline mit der DAT1-Genvariante 9/9 und 9/10 korreliert, die eine geringere DAT-Expression im Striatum verursachen, sodass aufgrund des geringeren Dopaminabbaus durch DAT mit einem höheren Dopaminspiegel im Striatum zu rechnen ist.³⁰
Eine ADHS-Behandlung mit Stimulanzien ist auch bei komorbidem Borderline möglich²²

Die 9-repeat Variante des DAT1 Gens bewirkt einen Dopaminüberschuss im synaptischen Spalt, weil die Dopamintransporter das Dopamin dann nur unzureichend präsynaptisch wiederaufnehmen. DAT 9R ist mit Affektiven Störungen und Borderline assoziiert.³¹
Borderline korrelierte häufiger mit³⁰

• DAT1 9/9 (OR = 2,67)
• DAT1 9/10 (OR = 3,67)
• HTR1A G/G (OR = 2,03)

Das Risiko für Borderline erhöht sich für Träger der Genvariantenkombinationen³⁰

• DAT1 9/10 und HTR1A G/G (OR = 6,64)
• DAT1 9/9 und HTR1A C/G (OR = 5,42).

ADHS ist nicht mit DAT1 9R assoziiert, sondern mit DAT1 10/10, die eine erhöhte DAT-Ausprägung im Striatum bewirkt, was mit einem erhöhten Dopaminabtransport und daher mit einem verringerten Dopaminspiegel im Striatum einhergeht. Dies erklärt nun, warum Stimulanzien, die den Dopamin- und Noradrenalinspiegel im PFC und Striatum erhöhen, bei ADHS gut wirken, während sie bei Borderline kontraproduktiv sein können.

Ein Review berichtet dagegen, dass DAT1 9R mit ADHS im Kindesalter und DAT1 10R mit ADHS im Erwachsenenalter assoziiert sei³² und dass DAT1 9R bei gesunden Menschen mit einer erhöhten DAT-Aktivität korreliere (Metastudie, k = 12, n = 511)³³.

5 HTTPLR und 5-HT2c sind zwei weitere Kanditdatengene bei Borderline.³⁴

Borderline-Betroffene verfügen möglicherweise über mehr regionale μ-opioide Rezeptoren in einigen Gehirnregionen und über weniger regionale μ-opioide Rezeptoren in anderen Gehirnregionen. Die emotionale Dysregulation (Traurigkeit) soll mit der Abweichung der μ-opioiden Rezeptoren gegenüber Nichtbetroffenen korrelieren.³⁵

Antipsychotika bewirken bei BPD signifikante, jedoch kleine Verbesserung der kognitiven Wahrnehmungssymptome, der Stimmungslabilität und der globalen Funktionen. Ausgeprägter ist die Wirkung in Bezug auf Wut / Zorn. Sie haben keinen signifikanten Einfluss auf Verhaltensimpulsivität, Depression und Angst.³⁶

Eine Studie an n = 17.532 Patienten mit BPD fand bei unterschiedlichen Behandlungsformen:³⁷

• das Risiko einer psychiatrischen Rehospitalisierung
  • erhöht durch
    • Benzodiazepine (HR = 1,38)
    • Antipsychotika (HR = 1,19)
    • Antidepressiva (HR = 1,18)
  • unverändert durch
    • Stimmungsstabilisatoren
  • verringert durch
    • ADHS-Medikamente (HR = 0,88)
    • Clozapin (HR = 0,54)
    • Lisdexamphetamin (HR = 0,79)
    • Bupropion (HR = 0,84)
    • Methylphenidat (HR = 0,90)
• das Risiko von Krankenhausaufenthalten oder Tod
  • erhöht durch
    • Benzodiazepine (HR = 1,37)
    • Antipsychotika (HR = 1,21)
    • Antidepressiva (HR = 1,17)
  • unverändert durch
    • Stimmungsstabilisatoren
  • verringert durch
  • ADHS-Medikamente (HR = 0,86)