1. Motorische Symptome von ADHS

Autor: Ulrich Brennecke
Review: Dipl.-Psych. Waldemar Zdero

Hyperaktivität ist ein häufiges Symptom von ADHS, aber nicht alle ADHS-Betroffenen sind hyperaktiv.

Bei Kindern äußert sich Hyperaktivität durch ständiges Zappeln, Aufstehen oder Herumlaufen.
Bei Erwachsenen nimmt die Hyperaktivität ab, aber es können immer noch Bewegungsunruhe und bestimmte Verhaltensweisen wie Fingertrommeln, Fußwippen oder Nägelkauen auftreten. Die motorische Hyperaktivität kann sich im Laufe der Zeit verringern, während innere Unruhe bestehen bleibt oder nun sichtbarer wird. Es wird diskutiert, ob innere Unruhe ein separates Symptom ist und ob es mit Antriebsproblemen zusammenhängt.

Männer mit wie ohne ADHS zeigen im Quantified Behavioral Test eine höhere provozierte Hyperaktivität als Frauen. Männer wie Frauen mit SDHS haben eine verdoppelte basale und eine verdreifachte provozierte Hyperaktivität im Vergleich zu Nichtbetroffenen.¹

Schlussfolgerung: Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Frauen mit ADHS in gleichem Maße unter Hyperaktivität leiden wie Männer, was die Annahme einer geschlechtsabhängigen Ausprägung der Hyperaktivität infrage stellt. Dies könnte zu genaueren und rechtzeitigen Diagnosen führen und die mit ADHS verbundenen Belastungen und Komorbiditäten bei Frauen verringern.

Hyperaktivität und innere Unruhe sind zugleich Stresssymptome. Stresshormone wie CRH können eine Bewegungsunruhe verursachen. Grobmotorische Probleme wie Ungeschicklichkeit und Koordinationsprobleme sind häufig bei ADHS-HI und ADHS-C. Feinmotorische Probleme wie eine schlechte Handschrift und Schwierigkeiten bei feinmotorischen Aufgaben können ebenfalls auftreten. Es ist unklar, ob feinmotorische Probleme durch ADHS-Medikation verbessert werden können.

Die Daten des ADxS.org-Symptomtests zeigten, dass die motorische Hyperaktivität im Alter abnahm, während innere Unruhe und Aufmerksamkeitsprobleme weiterhin bestehen blieben.

Während sich die Erkenntnis, dass Aufmerksamkeitsprobleme bei ADHS primär ein motivationales Problem darstellen (mangelnde Selbstmotivierbarkeit), da intrinsisch interessante Themen die Aufmerksamkeit wecken können, während intrinsisch nicht interessante Themen Aufmerksamkeitsprobleme verursachen, ist weitgehend unbekannt, dass dies auch auf motorische Unruhe zutrifft. Ein Zeitraffervideo, das einen Betroffenen bei der Beobachtung eines intrinsisch interessierenden und eines intrinsisch nicht interessierenden Videos zeigt, verdeutlicht, dass auch Hyperaktivitätsprobleme motivational verursacht sind.

• 1.1. Hyperaktivität
  • 1.1.1. Motorische Hyperaktivität als ADHS-Symptom
  • 1.1.2. Erscheinungsformen von motorischer Hyperaktivität
  • 1.1.3. Altersbedingtes Nachlassen von motorischer Hyperaktivität
  • 1.1.4. Hyperaktivität als Stresssymptom
• 1.2. Grobmotorische Probleme bei ADHS
• 1.3. Feinmotorische Probleme bei ADHS
• 1.4. Persistierende Tonische Nackenreflexe
  • 1.4.1. Asymmetrischer Tonischer Nackenreflex (ATNR)
  • 1.4.2. Symmetrischer Tonischer Nackenreflex (STNR)

1.1. Hyperaktivität¶

Motorische Hyperaktivität ist ein sehr häufiges Symptom von ADHS. Hyperaktivität ist jedoch kein zwingendes Symptom von ADHS. Es gibt ADHS-Betroffene, die sehr an ihren Symptomen leiden, die weder als Kind hypermotorisch noch als Erwachsene voll innerer Unruhe waren / sind.

1.1.1. Motorische Hyperaktivität als ADHS-Symptom¶

Eine motorische Überaktivität ist ein Charakteristikum von ADHS-HI und ADHS-C. Beim Subtyp ADHS-I (überwiegende Aufmerksamkeitsprobleme) ist Hyperaktivität schwächer ausgeprägt.²
Hyperaktivität lässt in der Adoleszenz häufig nach. Die Fachliteratur beschreibt, dass sich Hyperaktivität bei Erwachsenen meist in eine Form innerer Unruhe umwandele. Dies wird zu diskutieren sein.

Das Zappeln und ständige Bewegen könnte als innere Korrektur der Vigilanz (innere Grundspannung) und des zu niedrigen Dopaminspiegels verstanden werden. Bewegung erhöht den Dopaminspiegel.³⁴ Zappel-Betroffene, die gezwungen werden, stillzusitzen, geben (noch) häufiger falsche Antworten, als wenn sie sich bewegen dürfen.³ Ebenso erhöht Sport vor der Schule (zum Ausreagieren der motorischen Unruhe) die Lernerfolge.³
Kinder mit ADHS zeigten bei gleichzeitiger Bewegung (Cycling) eine kürzere Reaktionszeit im Stroop Test und verbesserte Selbstwirksamkeit. Bei Kindern ohne ADHS war das Ergebnis unverändert.⁵ Die Autoren schlossen daraus, dass Hyperaktivität bei ADHS ein kompensatorischer Mechanismus zur Hochregulierung von Hypoarousal im PFC sein könne, um exekutive Funktionen und Selbstwirksamkeit zu unterstützen.

1.1.2. Erscheinungsformen von motorischer Hyperaktivität¶

• bei Kleinkindern:
  • ausgedehnte kindliche Trotzphase
  • ggf. mit übermäßigen, veritablen, echten Wutanfällen
• bei Kindern:
  • ständiges Zappeln mit Händen und Füßen oder Herumrutschen auf dem Stuhl (DSM IV/5)
  • steht in der Klasse und anderen Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird, häufig auf (DSM IV/5)
  • läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben) (DSM IV/5)
  • hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen (DSM IV/5)
  • ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“ (DSM IV/5)
  • redet häufig übermäßig viel (DSM IV/5; in ICD-10 als Impulsivitätsmerkmal gewertet). Sprechdurchfall ist auch bei manchen Erwachsenen noch festzustellen
• bei Erwachsenen:
  • Hyperaktivität (äußerlich/körperlich) lässt bei Erwachsenen bis zu 60 % nach⁶
  • körperliche Unruhe bei Erwachsenen ggf. nur noch in geringerem Maß
    • Fußwippen mit hoher Frequenz (oder Impuls dazu, der bewusst unterdrückt wird)⁷
    • Fingertrommeln (oder Impuls dazu, der bewusst unterdrückt wird)⁷
    • Nägel kauen⁸
    • Lippen beißen
    • Beine verknoten / um Stuhlbein schlingen, um Bewegung zu begrenzen⁸

1.1.3. Altersbedingtes Nachlassen von motorischer Hyperaktivität¶

Die Daten des ADxS.org-Symptomtests zeigen folgende Veränderungen in den Altersgruppen:

Altersgruppe	motorische Hyperaktivität	Innere Unruhe	Aufmerksamkeitsprobleme
5- 9 Jahre (n = 9)	0,70	0,80	0,75
10 – 14 Jahre (n = 15)	0,72	0,68	0,83
15 – 19 Jahre (n = 48)	0,45	0,62	0,81
20 – 29 Jahre (n = 373)	0,49	0,70	0,81
30 – 39 Jahre (n = 492)	0,49	0,74	0,83
40 – 49 Jahre (n = 301)	0,46	0,74	0,78
50 – 59 Jahre (n = 158)	0,46	0,72	0,80
60 – 75 Jahre (n = 32)	0,42	0,74	0,72
Männer (n = 630)	0,52	0,73	0,81
Frauen (n = 823)	0,45	0,72	0,80

Stand Juni 2020. Die angegebenen Werte geben die Stärke der Symptome relativ zueinander wieder.
Limitierungen der Aussagekraft:

• Es sind wenige Datensätze mit Probanden unter 20 Jahren und deutlich zu wenige Datensätze mit Probanden unter 10 Jahren für eine belastbare Aussage vorhanden.
• Es erfolgte keine Trennung nach ADHS-I und ADHS-HI, sodass das (zufällige) Verhältnis von ADHS-I zur ADHS-HI bei kleinen Gruppengrößen die Daten verzerren kann.
• Es wurden lediglich die Datensätze ausgewertet, bei denen der Symptomtest Hinweise auf ein bestehendes ADHS fand.
• Es handelt sich um einen nicht validierten Online-Selbsttest (Screening).

Die Daten lassen sich in Bezug auf die These diskutieren, dass Aufmerksamkeitsprobleme bei Kindern bis 15 Jahren noch nicht vollständig ausgeprägt sind und dass motorische Hyperaktivität im Erwachsenenalter nachlässt. Sie deuten jedoch darauf hin, dass sich Hyperaktivität nicht in Innere Unruhe umwandelt, sondern dass Innere Unruhe auch bei Kindern besteht und sich lediglich weniger stark zurückbildet als Hyperaktivität. Nach der Rückbildung der motorischen Hyperaktivität scheint die Innere Unruhe lediglich besser sichtbar zu werden.

Die innere Unruhe könnte man als den “kleinen Bruder” der Hyperaktivität bezeichnen.

1.1.4. Hyperaktivität als Stresssymptom¶

Hyperaktivität, Zappeligkeit ist bei schwerem Stress als typisches Symptom bekannt, ebenso, dass sich bei Stress die Gedanken auf den Stressor konzentrieren (Gedankenkreisen, Rumination).
Stresssymptome aus dem Hyperaktivitäts-Formenkreis sind:

• Unruhe¹⁰¹¹
  Innere Unruhe ist ein typisches Symptom für den nahenden Endzustand eines Burnouts.¹²
• Rastlosigkeit¹³¹⁴
• Bewegungsunruhe¹⁵

Das Stresshormon CRH, das in der ersten Stufe der HPA-Achse durch den Hypothalamus ausgeschüttet wird, vermittelt unmittelbar einen Bewegungsdrang. Eine erhöhte lokomotorische Aktivität ist eine unmittelbare Wirkung des Stresshormons CRH.^1617181511

Symptome, die durch Stresshormone selbst unmittelbar vermittelt werden, können gleichwohl auch ADHS-spezifische Symptome sein. Chronischer Stress wie ADHS vermitteln ihre Symptome durch Dopamin- und Noradrenalinmangel im Gehirn.

1.2. Grobmotorische Probleme bei ADHS¶

Grobmotorikprobleme sind ein Symptom von ADHS.^19202122 Sie bestehen bereits bei Kleinkindern²³ und korrelieren bei Kindern mit Schlafproblemen.²⁴ Mehr als die Hälfte der ADHS-Betroffenen soll grob- und feinmotorische Probleme haben.²⁵²⁶
Grobmotorische und feinmotorische Störungen sollten von motorischer Hyperaktivität getrennt betrachtet werden.

Erscheinungsformen:

• Ungeschicklichkeit
  • häufig anstoßen/hängen bleiben
• viele Unfälle (Ungeschick trifft auf Hektik)
  • häufige Verletzungen (insb. ADHS-HI)
  • blaue Flecken
• Koordinationsprobleme (Dyskoordination)
  • z.B. Rad fahren lernen erst mit 6 Jahren
  • z.B. Schwierigkeiten beim Gleichgewicht halten oder beim Einbeinstand²⁷
• Schwierigkeiten der Kraftdosierung

Die ersten Daten aus dem ADxS.org-Online-Symptomtest (Stand Oktober 2018) deuten darauf hin, dass grobmotorische Probleme bei ADHS-HI mit Hyperaktivität weitaus häufiger auftreten als beim ADHS-I-Subtyp. Untersuchungen belegen den Zusammenhang zwischen grobmotorischen Problemen und Hyperaktivität/Impulsivität.²⁸

Möglicherweise tragen motorische Probleme in Form von Defiziten in der zwischenmenschlichen (automatischen) (motorischen) Synchronisation zur Entwicklung von sozialen Problemen bei. Zwischenmenschliche Synchronisation erfordert eine gute motorische Steuerung und ist auch bei der Entwicklung von Mutter-Kind-Beziehungen wichtig.²⁹
Zwischenmenschliche Synchronisation spielt eine wichtige Rolle beim Erwerb sozialer kognitiver Fähigkeiten in der Entwicklung.³⁰³¹ Bei ADHS korreliert das Ausmaß der zwischenmenschlichen Synchronisation zwischen Mutter und Kind mit dem Grad der Funktionsfähigkeit von Vorschulkindern mit ADHS.³²
Eine weitere Hypothese vermutet einen Zusammenhang zwischen gestörter Augenkontrolle (Blickrichtungskontrolle und Blicksakkaden (Augenbewegungen)) und ADHS-Symptomen wie Aufmerksamkeitsproblemen und Impulsivität.³³

1.3. Feinmotorische Probleme bei ADHS¶

Feinmotorikprobleme sind ein Symptom von ADHS.²¹³⁴³⁵ Mehr als die Hälfte der ADHS-Betroffenen soll grob- und feinmotorische Probleme haben.²⁵
Feinmotorische und grobmotorische Störungen sollten von motorischer Hyperaktivität getrennt betrachtet werden.

Erscheinungsformen:

• Handschriftprobleme³⁶
  • krakelige Handschrift³⁷³⁸
  • überproportional zunehmend bei Diktat unter Zeitdruck³⁹
• Bilder sauber ausmalen fällt Kindern schwer³⁹
• Feinmechanik ist schwierig (z.B. glatte Schnitte mit Schere, kleine Schrauben einsetzen)

Feinmotorische Probleme sollen

• bei ADHS-I häufiger sein²⁵
• bei ADHS-HI und ADHS-I in etwa gleich häufig sein⁴⁰

Laut einem Review sollen zwischen 28 % und 67 % der Betroffenen durch ADHS-Medikamente auch Verbesserungen ihrer Feinmotorik zeigen.²⁵ Unserem Eindruck nach dürfte dies eher seltener der Fall sein.

1.4. Persistierende Tonische Nackenreflexe¶

Bei der Ontogenese des ZNS neigen später entwickelte Funktionen dazu, die älteren zu ersetzen, wenn höhere Stufen der ZNS-Entwicklung erfolgreich erreicht worden sind.⁴¹ Sogenannte primitive Reflexe, darunter der Asymmetrische Tonische Nackenreflex (ATNR) und der Symmetrische Tonische Nackenreflex (STNR), sind frühkindliche (primitive / primäre) Reflexe, die bei normaler Entwicklung durch fortgeschrittenere Funktionen abgelöst werden und sich dann zurückbilden.
Viele gesunde Kinder zeigen persistierende (bestehen bleibende) primitive Reflexe.⁴² ATNR und STNR lassen sich auch noch im Erwachsenenalter messen.⁴³ Im höheren Alter scheinen primitive Reflexe sogar wieder zuzunehmen.⁴⁴ Zur Messung u.a. von ATNR und STNR wurde die Children’s Primitive Reflex Integration Measurement Scale (CPRIMS) entwickelt.⁴⁵
Dennoch erhöht eine unterbleibende Rückbildung von ATNR und STNR das Risiko motorischer⁴⁶ und psychischer⁴¹ Probleme. Persistierende primitive Reflexe (ATNR, STNR, Moro) bewirkten bei Football-Spielern (Altersschnitt 17,5 Jahre) signifikant niedrigere Erfolgsquoten bei technischen und taktischen Spielzügen, u.a. eine um 15,5 % bis 31,8 % verringerte Passerfolgsquote sowie signifikant verschlechterte Defensivaktionen und Zweikämpfe.⁴⁷

Bei ADHS scheint aufgrund einer Entwicklungsverzögerung die Rückbildung nicht immer reibungslos zu funktionieren. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen nicht integrierten primitiven Reflexen und ADHS.⁴⁸
Ein Training der primitiven Reflexe verbesserte motorische und ADHS-Symptome⁴⁹ sowie die Augenkontrolle⁵⁰.

1.4.1. Asymmetrischer Tonischer Nackenreflex (ATNR)¶

ATNR:⁵¹

• Bei Drehung des Kopfes zur Seite folgt als Reflex
  • Streckung der Glieder (Arm und Bein) auf der Gesichtsseite
  • Beugung der Glieder (Arm und Bein) auf der Hinterkopfseite
• Ausbildung in 16. bis 18. Schwangerschaftswoche⁴⁶
• Zweck:
  • vorgeburtlicher Aufbau des Muskeltonus
  • Unterstützung für aktiven Geburtsvorgang
  • Unterstützung der nachgeburtlich beginnenden Auge-Hand-Koordination
• wird in 3. bis 9. Lebensmonat durch Kriechen auf dem Bauch nach und nach integriert⁴⁶
• sollte bis Ende des 1. Lebensjahrs völlig verschwunden sein, andernfalls Zeichen von Entwicklungsverzögerung

Mögliche Zeichen für ATNR-Entwicklungsverzögerung (meist mehrere):⁵¹

• mangelnde Entwicklung der Lateralität
  • mangelnde Seitigkeit / homolaterale (gleichseitige) Bewegungsmuster
  • wechselnde Bevorzugung von Führungs-Hand / -Bein
  • nicht festgelegtes Führungsauge
    • mögliche Folgen (verstärkt unter Stress):
      • mangelnde Augenfolgebewegung
      • beeinträchtigte oder verwirrende visuelle Wahrnehmung
      • LRS (Lese-/Rechtschreib-Schwäche)
  • nicht festgelegtes Führungsohr = Fehlende Festlegung der Ohrigkeit = Wechsel des bevorzugten Ohres beim Hören
    • mögliche Folgen (verstärkt unter Stress):
      • Probleme bei der Lautverarbeitung
      • auditiven Reihenfolgeprobleme
      • Verwechseln und Auslassen von Buchstaben, Zahlen und Rechenzeichen
      • LRS
• Rechts- / Links-Schwäche (Verwechseln von rechts und links)
• spiegelbildliches Schreiben
• spiegelbildliches Lesen (Verwechseln von b und d bzw. p und q)
• Handschrift
  • Kind kompensiert den Druck auf den Stift, was die Handschrift beeinträchtigt
  • krakelig
  • sehr eng und klein
  • Schwierigkeiten, Linien einzuhalten
  • Drehen des Blattes beim Schreiben
• Liegende Sitzhaltung
• Skoliose⁴⁶⁵²
• Schwierigkeiten beim Überqueren der Mittellinie
• Gleichgewichtsprobleme⁵³
  • wenn Kopf zur Seite gedreht wird
  • Fahrradfahren lernen erschwert
• Legasthenie
• Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten
• Schwierigkeiten in Mathematik

Studien fanden eine Korrelation zwischen einem persistierenden ATNR und

• ADHS^46545553
• LSR⁵⁶⁵⁷⁵⁸
• Hörproblemen⁵⁶
• Schwierigkeiten, die Uhrzeit zu lesen⁵⁹
• motorischen Problemen⁴⁶

Bei Kindern (8 bis 11 Jahre) mit persistentem ATNR und LSR verringerten sich die ATNR-Merkmale durch Nachahmung der Reflexbewegungen.⁶⁰

1.4.2. Symmetrischer Tonischer Nackenreflex (STNR)¶

STNR:

• Reflexmuster besteht aus zwei Bewegungen
  • kniet Kind auf Händen und Knien und ist Kopf angehoben, sind Arme gerade und eine gebeugt
  • wird Kopf gesenkt, werden Arme gebeugt und Beine gestreckt
• Bei Bewegung des Kopfes nach vorne (Kinn zur Brust) oder hinten (Kopf in Nacken) folgt als Reflex⁵¹
  • Gegenbewegung der oberen zur unteren Körperhälfte
  • Streckung obere Körperhälfte bewirkt Beugung untere Körperhälfte und umgekehrt
  • Beugung Kopf nach vorn -> Arme beugen sich, Beine strecken sich
  • Beugung Kopf nach hinten -> Arme strecken sich, Beine beugen sich

Der STNR beeinflusst die weitere Integration des Tonischen Labyrinthischen Reflexes. Er stärkt die Rücken- und Nackenmuskulatur und ist wichtig für die richtige Körperhaltung.

Wenn der STNR nicht ausreichend integriert ist, bewegt sich das Kind auf dem Po rutschend oder nur sitzend fort, bis es laufen lernt. Kinder, die nie auf allen Vieren gekrabbelt sind, haben in der Regel eine aktive STNR.

Die STNR ist entscheidend für die Entwicklung der Sehfähigkeit, des Gleichgewichtssinns und der Auge-Hand-Koordination.

STNR:⁵¹

• entwickelt sich aus dem Tonischen Labyrinthreflex, der mit Beginn der 9. Schwangerschaftswoche sichtbar wird
• STNR ist besonders ausgeprägt vom 6. bis 8. Lebensmonat⁴⁶
• enger Zusammenhang zum Vestibularsystem
• wichtige Übergangsphase zum Krabbeln
• trainiert Akkommodation (Entfernungs-Einstellung der Augen)

Der STNR sollte im 9. bis 11. Lebensmonat integriert sein und im weiteren Lebensverlauf vollständig durch eine reifere Bewegungskoordination ersetzt werden.⁴⁶

Motorische Unreife im Form von Bewegungsmustern aus persistierendem STNR korreliert mit:⁵¹

• ADHS-Symptomen
  • Hyperaktivität
  • Aufmerksamkeitsproblemen
  • Konzentrationsproblemen
  • Organisationsproblemen
  • schwach ausgebildetes Zeitgefühl
  • Reihenfolgeprobleme (bei praktischen Anforderungen oder komplexeren Arbeitsanweisungen)
  • motorische Probleme⁴⁶
• erschwerte rhythmisch koordinierte Bewegungen
• Flüssigkeit von Bewegungen beeinträchtigt, die⁶¹
  • vertikale Augenbewegung erfordern
  • Kontrolle der Sitzhaltung erfordern
• Lese- und Schreibhaltung beeinträchtigt
• Koordination der Bewegungen von Ober- und Unterkörper erschwert, z.B. Schwimmen, Rolle vorwärts/rückwärts
• Liegestütze erschwert, da Durchstrecken der Arme den Beuge-Reflex der Beine triggert
• Fangen von Bällen erschwert durch
  • mangelnde Auge-Hand-Koordination
  • Schwierigkeiten, Entfernung und Zeit einzuschätzen
• Muskeltonus
  • schwach
  • versteift
• Gleichgewichtsprobleme
• Schlechte Körperhaltung
• Probleme, den Rücken gerade zu halten
• Schwache Oberarmkraft
• Sitzen in W-Stellung oder Umschlingen der Stuhlbeine mit den Beinen
• Beim Lesen oder Schreiben bleibt das Kind über dem Buch liegen und stützt den Kopf mit der Hand ab
• Fehlendes/kaum vorhandenes Krabbeln (Kleinkinder)
• Schwierigkeiten bei der Akkommodation und der visuellen Fokussierung auf verschiedene Entfernungen (beeinträchtigt die Lesefähigkeit)
• Wahrnehmungsschwierigkeiten
  • visuell
  • räumlich